隨著法律法規不斷完善,人們越發重視合同,關于合同的利益糾紛越來越多,在達成意見一致時,制定合同可以享有一定的自由。合同對于我們的幫助很大,所以我們要好好寫一篇合同。下面是小編帶來的優秀合同模板,希望大家能夠喜歡!
腳手架承包協議合同篇一
承包方(簡稱乙方):
根據《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國建筑法》相關法律,在平等,協商,誠信的原則上,為明確甲乙雙方的權利和義務簽訂本合同,以共同遵守。
一.工程概況
工程名稱:
工程地點:
二.承包方式及內容
1.甲方將本工程的鋼管腳手架內外工程承包給乙方施工,乙方承包范圍為外墻腳手架的搭設和拆除,掛網和鋪設竹笆。
2.內架包料不包工,外腳手架槽鋼不在范圍內。
3.乙方材料運到甲方工地由乙方自行看管。
三.單價及計算方式
1.內外架按總建筑面積計算平方面積,提供內架支架材料(鋼管,扣件)內外架單價為每平方米 元整人民幣計算(不含稅)。
四.工期時間
1.工期時間從甲方通知材料進場開始計算 年 月 日至 年 月 日止,合同為期12個月(360天)。
2.甲方在合同約定時間內拖延工期的,甲方按照實際的建筑面積每天每平方米0.2元計算支付給乙方延期款,并每月付一次延期款,工程和延期款計算到甲方通知拆架完畢之日止。工期外架 月內架 月。
五.付款方式
1.乙方材料進場搭設到工程基礎完工付10萬,每層付工程量70%。
2.甲方通知拆架、拆架前甲方應把余款一次性付清給乙方。
3.如因甲方不按時支付進度款,造成乙方投入生產滯緩所帶來的經濟損失由甲方負責,乙方有權停工。
六、甲乙雙方義務和責任
1、按合同約定工程量的數額付款。
2、甲方必須為乙方提供堆放材料場地,必要的垂直運輸、交通等施工便利的條件場地整平,以便乙方回收和運輸。
3、乙方在施工過程中聽眾甲方現場施工員的統一指揮,按施工進度搭設,必須保證腳手架的安全。
4、乙方在施工過程中發生的一切安全事故由乙方自行承擔。
5、主體完工拆除腳手架,外墻油漆不包括在內。
七、違約責任
乙方在保證甲方所用腳手架到位的情況下,甲方必須把應付工程款到位,如因甲方付款不到位乙方有權停止搭設,因此造成的一切損失由甲方自行負責。
甲方使用外腳手架總工期為12個月(360天),以乙方材料進場搭設日算起,如甲方逾期使用,由甲方按工程建筑平方,每天每平方0.2元支付給乙方鋼管、扣件以及其他材料的逾期使用 費,甲方先支付逾期現金后再使用,如因甲方未能按合同約定乙 方有權拆除工程約定時間的所有腳手架。
八、特別條款
雙方在履行合同的過程中如因不可抗力(包括戰爭、自然災 害使同行業均不能施工、國家法律重大調整)的原因致使合同不能全面履行的,均不承擔違約責任。雙方如在履行合同中產生爭議應協商解決,協商不成的,任何一方均可向合同履行地人民法院提起訴訟。
九、附則
本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,簽字蓋章之日生效,本合同未盡事宜,雙方可另行訂立補充條款,補充條款和本合同有同等法律效力。
甲方簽字: 乙方簽字:
公司蓋章: 公司蓋章:
身份證號碼: 身份證號碼:
甲方擔保人:
聯系方式: 聯系方式:
年 月 日 年 月 日
腳手架承包協議合同篇二
發包方:___________建筑施工有限責任公司(以下簡稱甲方)
承包方:_______________________________(以下簡稱乙方)
依照《民法典》、《中華人民共和國建筑法》及公司《關于工程項目勞務承包管理暫行規定》。甲方決定將________________公司______________工程項目部的勞務分包給乙方,為規范管理,明確職責,經雙方協商一致,特簽訂本合同,以資共同遵守。
一、甲方發包給乙方的勞務施工項目內容范圍如下:
該工程項目施工藍圖中所有磚、石砌筑及抹灰分項工程;鋼筋制作、綁扎分項工程;模板制作、安裝分項工程;腳手架搭設作業。
二、本合同期限:
從______年_____月起至___________年_______月止。
三、工程質量標準:
所有分項工程質量確保優良
四、勞務管理費的上繳及付款方式:
1、上繳標準:該工程項目勞務管理費為人民幣壹拾萬元整,由乙方上繳,如乙方能達到按該項目部與建設方所簽訂的合同中的質量、進度要求,則甲方按管理費的____%返回乙方作為獎勵。
付款方式:上繳勞務管理費按兩次付清,即主體完工前付50%,裝修完工前付50%。
五、乙方的職責
1、乙方提供相關的證件及資質,配合乙方辦理相關手續。
協調處理施工過程中的勞務糾紛及工傷事故。
六、乙方的職責:
1、全面履行__________________公司與_________________-建筑施工有限責任公司簽訂的項目施工合同。并承擔該合同條款中乙方應承擔的全部責任與義務。
2、確保所有分項工程的質量、進度、安全達到項目部與建設方簽訂的合同要求。如達不到則按管理費的50%進行處罰。
七、本合同未盡事宜,雙方通過協商,可另簽訂補充條款,與本合同具有同等法律效力。
八、本合同一式六份,甲乙雙方各執三份,經雙方簽字生效,至工程完工,雙方結清勞務管理費后失效。
腳手架承包協議合同篇三
一、 乙方負責腳手架的搭拆密目網的垂直。
二、 安全責任:乙方在搭拆過程中存在安全問題或違章操作,造成的一切后果由乙方自負,甲方不承擔任何責任。
三、 乙方必須按照甲方要求搭拆,若違反了施工規范,自行全權負責。
四、 乙方搭拆人員必須持有上崗證。
五、付款方式:承包費用總計4500元(肆仟伍佰元整),搭三層首付1500元(壹仟伍佰元整),剩余三層再付1000元(壹仟元整),在整個架體拆完、鋼管、扣件堆放整齊后,一次性付清余款20_元(貳仟元整)。
六、 本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,自簽字之日起生效,具有法律效力。
甲方: 乙方:
腳手架承包協議合同篇四
承包方(簡稱乙方):
一、 工程名稱;
二、 工程地點:
三、 承包方式:包工、包工期、包質量、包安全、包文明施工。
四、 工程規模;總建筑面積為 平方米。
五、 承包工作范圍:
1、所有外架的搭設及拆除。
3、室內外的“三井”“四口”“五臨邊”防護搭設
4:包括工人進退場、勞保、安全、人身保險費用。如因乙方施工質量達不到要求所產生返工其一切工料費由乙方負全責。
六、 驗收標準
質量安全標準按jgj130—200 i《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》、jgj59 99《建筑施工安全檢查標準》。乙方必須根據國家質量驗收規范和評定標準施工,達到建設、監理單位和甲方的要求。如果管理指揮原因造成損失,所有經濟全部由甲方負責;由于操作者盲目蠻干、圖速度、不按規范規定操作所造成的返工,其返工費用由乙方負責。乙方在施工中不聽指揮、盲目蠻干,甲方有權對乙方進行處罰。
七、施工安全要求:
甲方對乙方承包的工程要做安全交底,簽訂安全合同,乙方必須認真貫徹執行甲方的要求。及有關安全施工的規章制度,嚴格遵守安全操作規程,對施工中因違反以上規定而發生的傷亡事故,其損失由乙方自行負責,進入施工現場必須佩帶安全帽,如果不佩帶進入施工現場甲方將留取照片,每次罰款50元,不佩戴安全帶(安全帶由乙方自行提供),每次罰款200元,且產生一切后果由乙方自負,禁止酒后上崗,如酒后進入施工現場甲方安全員有權將其逐出施工現場,如果因此發生矛盾后果全部由乙方承擔,上崗所發生一切安全事故由乙方承擔,嚴禁爬塔吊,如有乙方人員爬上塔吊所產生一切后果由乙方承擔,且甲方有權罰款5000——10000元。
八、材料供應
乙方所需用的材料必須提前5天向甲方材料員通報,嚴禁不經計算、盲目進料,造成積壓產生的租賃費用必須乙方自行負擔,材料進場的卸車、堆放,平時的整理、歸堆和完工時材料的清理歸堆都有乙方負責。
九、現場管理
甲、乙雙方必須指定專職管理人員,負責安排施工、生產、人員調動、技術安全、工程質量以及生活等工作,乙方人員要嚴格遵守現場各項管理制度,以及服從甲方的統一指揮、調配、指導及管理,遵守甲方現場的各項管理制度,如質量、安全、進度文明施工制度及宿舍、伙房紀律,在甲方現場負責人統一領導下組織施工,乙方負責人必須常駐現場。乙方必須確保進場人員的政治素質及身體、技術素質,嚴禁使用童工。必須持有上崗證、操作證。經批準進場的工人須持有效證件。進場時,每人交一寸免冠照片三張,并附花名冊一式二份。在合同期內,未經甲方允許,乙方不得隨意更換施工人員,以保證本組技術實力和隊伍的穩定性。有關計劃進度,材料供應等工作雙方應密切配合,保證施工順利進行,乙方施工人員必須尊重業主代表,監理及甲方管理人員,團結各工種施工人員。如發生不尊重業主、監理,甲方管理人員的過激行為,甲方有權對該施工人員進行辭退處理并罰款,發生班組之間打架行為,根據情節輕重處罰雙方,雙方不低于1000元的罰款,并移送公安機關。乙方應對施工人員進行遵紀守法和安全生產,愛護財產的教育,嚴禁偷拿現場用料,如違反現場管理制度的不法行為,甲方有權采取必要措施,乙方應承擔法律責任,并賠償損失。乙方在完成自身的工作外,必須積極配合其他班組,參與創建安全文明工地活動,服從項目部的領導安排。嚴禁在施工現場赤膊、穿拖鞋和酒后上班。現場清理工作應該做到自己的現場自己清理,當天的材料當天清理,若不清理就要處罰且請另外人員清理,費用加一倍。合同期內,未經雙方商妥并正式辦理解除合同手續,乙方不得單方撤離施工隊伍,否則,因此而導致施工現場生產停頓、延誤工期等造成的一切經濟損失均由乙方單方負責,同時,甲方有權單方面凍結乙方的承包工程款。
十、生活管理
乙方進場后,由甲方提供宿舍,乙方必須遵守有關生活區的規章制度,搞好宿舍內外的衛生工作,不準帶小孩,保持施工現場的文明、整潔、衛生,因自己生活而產生的垃圾自己清理干凈,如果有乙方人員在工地上大便發現一次罰款500元。
十一、進度計劃
乙方必須嚴格按照項目部的進度計劃,合理安排人員施工,不能影響到工程進度的實施,調劑好施工人員,每周召開安全文明質量進度工作例會,解決、協調施工過程中的矛盾,平衡進度,如果乙方沒有執行項目部的進度計劃,造成滯后,那么就要對乙方進行每次500—1000元不等的處罰。
十二、雙方責任:
1、甲方責任:
1) 提供乙方進場人員的生活住宿條件,負責申報臨時戶口。
2) 負責工地現場的工程質量、安全生產、工程進度、配料用料及各項規章制度的指揮、監督與管理。
3) 提供施工必要運輸的機械設備,乙方用扳手由乙方自備。
4) 保證材料供應(材料運至現場50米內,但不提供塔吊運輸),如確因種種原因供應不足時,甲方應及時安排其它工作,乙方應服從甲方的調配。
5) 提供現場的控制標高。
6) 每棟提供一部高速提升井架,配合現場塔吊負責垂直運輸。
7) 負責現場施工質量的驗評,并對不符合質量要求進行相應處罰。
11) 提供施工用電及夜間施工照明燈具。
12) 協調好其它工種盡量避免因配合不到位造成返工、返修。
13) 按本合同約定進度支付工程款。
2、乙方責任:
1) 嚴格按照施工圖紙與設計變更通知施工,遵守執行國家現行《施工技術驗收規范》。尊重和服從建設、臨理單位及甲方管理人員的監督與指揮,確保工程質量達到優良等級以上。
2) 嚴格本班組自身的安全生產教育。每個工人入場時,都必須認真學習、遵守執行經理部制訂的《安全管理暫行規定》等制度,提高工人的安全生產意識,保證不違反安全操作規程,避免民生安全事故,并承擔凡是違反安全操作規程和安全制度的大小安全事故的責任。
3)、施工期間,乙方應派專人檢查腳手架的牢固性、穩定性,發現薄弱地方及時休整,如乙方沒盡到自檢責任而影響施工作業人員安全,由此引起事故后果的一切責任由乙方負責。
4) 提倡文明施工,工完場清并遵守甲方現場的各項文明施工管理制度,搞好與建設、監理單位、甲方及其他班組間的關系。必須要求每一個工人遵守紀律,不打架,不滋惹是非,若違反,乙方要承擔責任。
5) 絕對服從甲方的工程進度安排。班組長必須在操作作業現場,未經經理同意不準離開工地。應保證足夠的施工力量,否則,因此而造成的一切后果均由乙方承擔。負責組織工人進退場,其費用由乙方負責。
6) 嚴格按照圖紙及規范規定的鋼筋尺寸下料,不造成人為的浪費。收工前要把剩余的材料清理并盡量回收,做到工完場清,不準從樓層上往下倒建筑垃圾。
7) 愛惜甲方的一切機械設備和工具,承擔本組一切機械設備和工具的維護與保管。違章操作致使機械設備和工具損壞的,其維修費用及由此而引起的損失由乙方負責賠償。嚴格履行材物領(借)用手續,工完退回。
十三、承包價格及付款方式 按建筑面積計算工程量;按元/㎡
第十一條、違約責任
乙方分包的工程項目,不得再形分包,在施工進程中經檢驗達不到國家驗收規范規定,不能保證工程質量,屢教不改的,甲方有權終止合同,造成的損失,工程應予賠償。合同簽訂后,不經雙方協商同意,任何一方不得隨意變更或解除,如有一方不經另一方同意單方解除合同,因影響施工計劃造成的損失由單方解除合同的這一方賠償。乙方必須按合同規定的工期及質量,安全文明的要求施工完成。
第十二條、其它:
1 由甲方違章指揮或強命工人違章操作造成的傷害,其經濟損失由甲方負責,造成終身致殘的,視程度予以賠償,但最高幅度賠償為一次性五萬元封頂。
2 由于他人違章作業而造成的傷害,其經濟損失由肇事者負責。甲方負責追查傷者費用暫由甲方支付。
本合同一式四份,乙方執一份,甲方二份,雙方代簽字后生效,至工程全部竣工并結算完畢后失效。(本合同原件有效,復印件無效)。
甲方 乙方
日期 日期
聯系電話 聯系電話
年 月 日
腳手架承包協議合同篇五
搭架隊 (簡稱乙方):____
吳川市建筑安裝工程公司惠州分公司分包位于惠州市惠城區河南岸11號小區《恒和苑工程》外腳手架工程給乙方施工,經甲乙雙方協議達成以下共識,希望共同遵守執行。
一、工程概況:____
工程名稱:____
工程地點:____
結構類型:____框剪,地下二層,地面二十四層
二、乙方承包范圍及方式:____
1、乙方承包甲方分包的外腳手架范圍包括整個恒和苑工程的外腳手架工程施工。甲方以包工包料形式分包給乙方施工,乙方使用的鋼管腳手架管材為φ48×3.5規格鋼管,鋼管腳手架配套的管扣必須符合要求。外腳手架安全密排每步距(即作業面層)層層鋪設,密排腳踏板必須用鋼管鋪設,面層加鋼密網腳踏板滿鋪。二層以上需搭設的外懸挑腳手架所需的槽鋼做支架的、其材料均包括在乙方承包價內。
2、乙方承包外腳手架同時包括:____外腳手架的全新安全網立面掛設,樓層標志掛設,其安全網及樓層標志工料費含在包工包料價格之內。安全網規格含網眼尺寸必須符合安全要求。安全網材料必須具有出廠合格證,才能安裝使用。
3、乙方承包外腳手架施工包括:____施工全過程的施工進度所用材料計劃及人力配備必須滿足甲方的進度要求。
4、乙方承包外腳手架施工全過程必須派專人跟蹤各棟號的檢查工作,如發現鋼管及扣件不牢固或者安全網爛脫落必須當天整改。
5、乙方承包甲方外腳手架施工包括:____施工用料全過程的運輸費,拆卸材料堆放及清理材料運輸費在內。
6、乙方承包腳手架最后的拆卸工序,嚴禁隨拆隨拋高空墮落,必須按每拆一層放一層,再拆第二層的施工方法。
7、乙方承包甲方外腳手架工程施工,其承包價格均包括:____乙方施工的勞保工資、福利工資、獎勵及處罰工資等一切待遇。
8、乙方承包甲方外腳手架施工包括:____乙方無條件提供給甲方施工全過程所需用的鋼管及扣件材料 (乙方提供甲方主體結構所用的鋼管及管扣)
9、乙方承包甲方外腳手架施工包括:____電梯井口防護搭設、樓梯上下防護搭設,安全標志掛設等工序,材料均用鋼管搭設。
10、乙方承包甲方外腳手架施工包括:____外腳手架地坪墊層砼現澆施工。
11、乙方承包甲方外腳手架施工包括:____適用于鋼管腳手架安全施工規范要求及惠州市安全監督站有關規定要求,并通過驗收合格要求。(即包安裝、包驗收、包合格的三包要求)
三、乙方承包價格:____
1. 甲方按乙方承包范圍完成1~11項條款及工序:____首層以上搭設鋼管腳手架按搭設面積每平方米 計算給乙方。
2. 甲方按乙方承包范圍完成1~11項條款及工序:____塔吊需搭設的附墻架體按每個價格 元計算給乙方。
3. 甲方按乙方承包范圍完成1~11項條款及工序:____安全斜擋板及出入口擋板搭設按每平方 計算給乙方。
4. 甲方按乙方承包范圍完成1~11項條款及工序:____物料平臺搭設每個按 計算給乙方。
5. 甲方按乙方承包范圍完成1~11項條款及工序:____提升架安全防護按搭設面積每平方米 計算給乙方。
6. 甲方按乙方承包范圍完成1~11項條款及工序:____外梯需搭設的腳手架按搭設面積每平方米 計算給乙方。
四、工程計算辦法:____
1. 各棟號的外腳手架計算辦法,按各棟號建筑物外墻乘以外墻散水地坪標高計算至要求搭設高度。(建筑物外墻周長×高,即建筑物外墻軸線各增加1米×高),為各棟的搭設面積之和為計算依據。
2. 安全擋板、引橋、物料提升架安全防護的計算辦法,按實際搭設面積計算(甲乙雙方簽字為依據)
3. 物料平臺、塔吊附墻架體按實際搭設個數為計算依據(甲乙雙方簽字為依據)
五、工程款支付及結算辦法:____
甲方按乙方施工進度每個月支付70%工資,工程竣工即拆完外腳手架甲方再按進度支付10%工資,其余20%工資待工程竣工驗收合格后甲方一次性付清給乙方。
六、質量要求:____
1. 乙方搭設的外立桿距離不能≥1m,內立桿距離不能≥1.5m,內外立桿中的小橫桿腳踏板排寬凈空為一米。大橫桿步距不≥1.8m,(立桿、大橫桿、小橫桿的搭設要求按規范要求搭設,其使用的鋼管材質符合安全要求)
2. 乙方搭設的外立桿與大橫桿搭設成網格不能≥60cm,網格成型。
3. 乙方搭設掃地桿必須按要求離地面0.30cm設一道,沿建筑物四周搭設。
4. 乙方搭設的剪力撐必須從地面至頂面互為夾角45°~60°剪力撐與剪力撐之間必須連成一體。
5. 乙方搭設的密排按承包范圍每一施工作業面步距層層鋪設(即一步距一層密排)
6. 其他不詳之處執行鋼管腳手架施工規范執行施工。
七、其他事項:____
1. 乙方工人進場后必須帶好安全帽才能上崗,如在上崗作業時不帶安全帽者公司按每人次罰款50元的規定。
2. 高空作業時必須佩戴安全帶才能上崗作業,如因不按要求佩戴安全帶的,公司按每人次罰款50元的規定。
3. 乙方工人上崗作業時不準穿拖鞋及穿硬底鞋施工作業,如穿拖鞋及穿硬底鞋者,公司按每人次罰款50元的規定。
4. 施工作業中,由于塔吊起重工由甲方配備,乙方工人宿舍需甲方派人搞衛生,甲方每月扣除乙方兩項工資150元正的規定。(此工資在乙方工程結算時扣除)
5. 乙方工人食堂的柴火費由乙方自理。
6. 乙方工人的暫住證、勞務費由乙方自理,若需甲方辦理的甲方按當地公安機關每季度每人計取乙方的費用,甲方在工程結算時扣除。
7. 乙方工人進場后,必須服從甲方現場施工員指揮,服從甲方安排及調動,若因不聽從甲方安排而造成的工種交接混亂影響施工進度的,甲方則按總造價罰處1%總工資。
8. 施工中由于乙方違反安全生產操作規程,造成的事故者其一切責任由乙方負責。
9. 乙方施工中,如因搭設質量不符合要求或不符合安全規范要求,而造成被當地規劃建設局或安全監督站發通知整改而停止施工的,甲方則按乙方總承包造價罰處50%的工料費的規定。
八、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具同等法律效力,簽字之日起生效到工程款全部結清后失效。
甲方代表:____ 乙方代表:____
年 月 日 年 月 日
腳手架承包協議合同篇六
租用單位(以下簡稱乙方):
1. 乙方負責工程的外腳手架搭設拆除,外腳手架搭設必須符合鹽城市市建設委員會印發的《建筑施工腳手架安全技術規定》的通知具體規定以及安全措施的實施。
3. 本工程架子搭設按實際建筑面積每平米 架子工必須具備中華人民共和國標準《特種作業人員安全操作證》后方可施工。
4. 安全網、竹片選材嚴格按照安全施工規范,甲方配合乙方腳手架材料的管理不得惡意侵害,如有發現按原價賠償。
5. 外架搭設必須符合安全技術規定的技術條件,架子搭設后必須經專人驗收合格后方可使用,每幢架子均有專人負責監視保養,做好記錄,發現隱患立即加固。
6. 外架使用完畢后拆除應由專人負責指揮,警戒自上而下進行拆除,拆下的材料要及時清理出現場,不得阻礙現場施工。工地防護棚、臨邊防護搭設拆除。
7. 所有進入現場的架子工,必須經過甲方辦理有關手續以及做好安全技術交底后方可上崗工作。在施工中架子要嚴格按照建筑施工腳手架搭設的規章制度和相關文件精神進行操作施工。在具體架子工操作過程操作所造成的一切安全事故由乙方負責,與甲方無關。如果甲方其他班組的工作人員在施工操作過程中不是架子造成鋼管和扣件或架子搭設造成情況下所造成的安全事故全部由甲方自負。
8. 外墻的腳手架搭設必須符合甲方施工進度和相關的施工要求,一般超過施工露出呢個1-2排,如因材料跟不上或因搭設速度慢等原因給甲方停工所造成的損失均由乙方負責。
9. 本工程按甲方施工進度要求,乙方提供一層半木工制模鋼管和扣件(不含山形卡和對拉螺絲)供甲方循環使用,甲方應有負責人提前三天向乙方提交所需材料清單,乙方應按每天工程工程量的需要提供到現場,室內排架搭設由甲方負責,甲方不準用制模鋼管和扣件另搭設室內粉刷腳手架,甲方應嚴格要求內架制作的架子工不得惡意侵害,如發現按原價的雙倍賠償,或有權終止甲方使用,內架使用完拆除下的鋼管和扣件必須分離,材料不得隨意拋扔,應整齊堆放到能夠裝車的馬路邊給甲方裝車。
10. 本工程工期為基礎材料進場之日起如甲方施工超期每天每平米實際費用0.25 元補償給乙方人作為租金。
11. 付款方式:自鋼管進場一百噸甲方每月月底按施工進度的60%付款給乙方,主體結構封頂付到總工程款的75%給乙方,外架拆除前兩天付到工程款的90%,腳手架拆除一次性結付清所有余款。
12. 因工程需要鋼管數量較大,甲方負責擔保和租賃公司鑒定租賃合同,乙方應每月上交甲方租賃清單供甲方存檔。
13. 甲乙雙方必須嚴格遵守本合同的規定,任何一方違反和不履行本合同的,則按架子總工程款2%作違約金處罰。
14. 本合同一式兩份,甲方雙方各執一份,經甲方雙方代表簽字蓋章后生效,工程完工結算付清工程款后自行失效。
甲方: 乙方:
身份證: 身份證:
電話: 電話:
日期: 日期: