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遼陽一化工廠爆炸篇一

事件介紹：2004年4月15日傍晚19時，重慶天原化工廠發生氯氣泄漏事件，排污罐發生爆炸;4月16日下午5時57分，重慶天原化工廠有關人員在處置氯氣泄漏事故時，液氯貯氣罐發生爆炸。

事故發生原因：氯氣泄漏事件的原因是氯罐及相關設備陳舊，處置事故時爆炸的原因是工作人員違規操作。

事故傷亡情況：9人死亡，3人受傷，15萬群眾被疏散。

事故處置情況：2004年4月15日傍晚19時，位于重慶市江北區的重慶天原化工總廠由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣罐內，使其發生化學反應，從而發生爆炸，并導致氯氣泄漏，工廠隨即進行緊急處置，消防、公安、衛生、醫療、環保等部門都在現場待命。

4月16日晨7時30分，接到事故發生報告后，市委、市政府高度重視，重慶市副市長周慕冰組織市經委、市環保局、市醫化集團、市人防辦、市公安消防總隊、武警重慶總隊、江北區政府等部門成立了現場搶險指揮部，立即趕赴現場，開展搶險工作。為保護周圍群眾安全，指揮部根據專家意見，立即組織天原化工廠周圍一公里范圍內居民疏散。

4月16日下午5時57分，重慶天原化工廠有關人員在處置氯氣泄漏事故時，液氯貯氣罐突然發生爆炸。重慶市委書記黃鎮東、市長王鴻舉接到報告后高度重視，立即趕赴指揮部現場指揮搶險。在深入現場全面了解情況后，黃鎮東、王鴻舉對搶險工作提出了進一步要求：在確保安全的情況下，做好清除殘余氯氣和徹底排險工作，認真做好事故善后處理;要采取周密妥善措施，確保周邊地區群眾安全，保證社會穩定。搶險疏散指揮部立即啟動疏散群眾預案。重慶市公安局消防特勤隊用高壓網連續高空稀釋，在較短時間內控制了氯氣的繼續擴散;隨后，公安干警、醫護人員進入現場爭分奪秒搶救傷員，傷者得到及時救護，沉痛運送遇難者，將遇難者遺體運離事故現場。

天原化工總廠氯氣罐爆炸后，泄漏的氯氣威脅著附近群眾的生命安全，事故核心區周圍500米范圍內的居民必須緊急撤離。市委、市政府十分關心事故核心區群眾生命安全，市委派市委副書記聶衛國、副市長余遠牧指導江北區抓好疏散安置群眾工作。江北區搶險疏散指揮部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，確定了疏散范圍、路線和安置點。一時間，數百名穿著不同制服的人防專業隊對群眾進行疏散安置。在短短的3個小時內，成功安全疏散險區10萬群眾。其中包括80多家中小型企業、1所醫院、5所學校，暫住人口14000多人。

4月18日，為徹底消除事故隱患，市領導和負責處理事故的專家組研究決定，對剩余的3個氯氣貯槽罐實施遠距離武器摧毀。

4月18日中午12時15分，重慶市現場指揮部發出指令，駐渝某集團軍使用高射炮機槍對尚未爆炸的3個液氯貯槽罐實施銷毀。經過精心設計爆破方案，在3名消防官兵的保護下，1名技術人員和1名爆破專家進入灌區安置炸藥。幾分鐘后，隨著一聲悶響，3號罐被成功炸開，安全隱患徹底排除。8名消防隊員立即進入現場，用水槍噴射堿水稀釋氯氣。成功爆破后，市環保局、市水務集團對空氣質量、嘉陵江兩個斷面的水質和沿江各自來水取水點進行了嚴密科學的監測。事故發生地點500米內空氣和水質基本達標，未監測出含氯量超標情況，市民可以返家。

事故經驗小結：在這次事故處理過程中，(1)各級領導的親臨指導和重要指示為做好救援工作打下堅實基礎;(2)相關部門及時現場勘查實施救援對最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散過程中，由多部門組成的人防專業隊伍，由于職責分工、密切配合，保障了15萬群眾疏散的成功。

事故主要教訓：(1)據有關部門介紹，天原化工廠屬于該市重點污染企業，氯罐及相關設備陳舊，其生產過程中氯氣存在“跑、冒、滴、漏”現象嚴重，環保部門曾多次對其監督整改，但收效甚微。(2)由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣管內，使其發生化學反應，從而發生爆炸;在氯氣大量泄漏后，在處置時工作人員又進行違規操作，造成第二次爆炸的發生。

幾點啟示：

(一)發生較大事故時，要及時向市委、市政府領導報告。按照領導批示，啟動相應預案，成立指揮部，并通知相關部門主要負責人趕赴現場，開展各項施救工作;

(二)對化工類重要經濟目標單位，在建設前要進行科學規劃，位置要選擇遠離居住區、生命線工程(如水庫)等。要在加強重要經濟目標防護工作上狠抓落實，能夠最大限度的降低人身及財產損失。

(三)在今后的工作中，應該繼續加強人防專業隊伍的建設;完善疏散安置方案，組成多部門聯合疏散指揮部，在發生災害時能及時組織群眾進行疏散。

(四)成立由市民政局、法制辦、保險公司等部門組成的事故善后處理工作組，受害者能夠在第一時間得到救助或賠償。

河北鑫達鋼鐵有限公司“7·30”機械傷害事故調查報告

2015年7月30日11時50分左右，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠7號高爐主卷揚系統在檢修作業中發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經濟損失149萬元。

事故發生后，河北省安監局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，嚴厲追究事故責任人員，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經遷安市人民政府同意，7月30日，遷安市成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會等有關單位人員參加的“河北鑫達鋼鐵有限公司?7·30?機械傷害事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請人民檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

事故調查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事情發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

河北鑫達鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮上爐村東，是一家大型民營鋼鐵企業。公司成立于2002年，注冊資金6.3億元，固定資產原值約117億元，現有員工7200余人，安全管理人員38名。公司擁有以下主要生產設施設備：90㎡燒結機2臺，160㎡燒結機5臺；10㎡豎爐1座，12㎡豎爐1座，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座，480m?高爐2座，1080m?高爐4座；60t轉爐1座，80t轉爐2座，120t轉爐2座；熱軋棒材生產線2條，12mw燒結煙氣余熱發電站1座、3×50mw煤氣發電站1座，50000m?煤氣柜1座，80000m?煤氣柜1座，年產鐵650萬噸，鋼650萬噸，棒材120萬噸。

公司下設一煉鐵廠、一煉鋼廠、二煉鐵廠、二煉鋼廠、制氧廠、發電廠、軋鋼廠等主要生產單位，以及生產部、安全部、設備部、能源環保部、水電部等13個職能部門。

二、事故發生及救援經過

（一）事故發生經過。

河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠為解決7號高爐上料系統主卷揚系統兩個電機不同步旋轉的故障，經設備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡稱abb）聯系后，定于2015年7月30日9時至12時對7號高爐休風3小時，對7號高爐上料系統主卷揚電機變頻器進行優化實驗調整，解決兩個電機不同步旋轉的問題。同時，對主卷揚系統安排3小時的臨時性現場檢修作業，包括調整主卷揚鋼絲繩松緊度、更換主卷揚南側上料車內部襯板、給南側料車車輪潤滑加油三個檢修項目。

7月30日7時40分左右，第二煉鐵廠廠長趙成、設備廠長周耀君與設備科科長王剛、電儀工段段長崔立新、高壓工程師陳永堂、廠家技術人員等人召開臨時檢修會議，制定主卷揚電機變頻器優化方案，并對此次檢修作業進行安排布置。決定由王剛負責主卷揚系統現場檢修作業，由設備科科員李洪博在7號高爐三樓配電室配合abb公司技術人員對主卷揚電機做優化調試。

8時，王剛召集維修工段段長張新華、7號高爐卷稱工段段長崔圣、7號高爐副主任李偉，交待檢修項目以及注意事項。他安排李洪博、李志富、崔立新、陳永堂在7號高爐三樓配電室配合廠家技術人員對卷揚電機變頻器做優化實驗；安排電工何文龍、朱洋到主卷揚房觀察電機運轉情況。之后，張新華安排副段長李鵬達及維修工張樹元、葛林、石磊、王龍、趙小剛、李小慶拆解主卷揚聯軸器及調整鋼絲繩松緊度；安排副段長梁俊峰及維修工王志全、白小興、林江龍、黃文柏更換主卷揚系統南側料車內部襯板；安排維修工馬東國給南側料車車輪潤滑加油。

9時37分，7號高爐休風完畢。9時45分，崔立新、李志富、李洪博、陳永堂等配合abb廠家技術人員在三樓配電室對卷揚電機變頻器做靜態優化實驗。10時40分，靜態優化實驗完畢后，經主卷現場電工何文龍、朱洋確認電機仍然存在異常響聲，兩個電機不同步旋轉的問題沒有消除，abb廠家技術人員決定停電拆解電機與減速機之間的聯軸器，對電機變頻器做動態優化實驗。此時，張新華與崔圣溝通，由崔圣將南側上料車停在便于檢修位置，由梁俊峰進行了固定（此時北側料車未按要求進行固定）。10時45分，李洪博請示王剛后，指示李志富“掛牌停電”。停電后，張新華通知梁俊峰安排黃文柏、馬東國兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時，在主卷揚機房的王剛與李鵬達商量，由李鵬達負責組織拆解聯軸器。李鵬達只把主卷揚滾筒東側保險銷固定好（該滾筒共設兩個保險銷，東側保險銷是防止滾筒逆時針旋轉，西側保險銷是防止滾筒順時針旋轉）、西側保險銷未固定的情況下，帶領張樹元、葛林、王龍等7人開始拆解卷揚電機聯軸器、調整鋼絲繩松緊度。10時50分，梁俊峰帶領白小興等5人開始更換南側料車內部襯板，馬東國開始給南側料車車輪潤滑加油。11時50分，王剛確認主卷揚電機聯軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電。隨后李洪博對李志富下達送電指令，李志富在電閘開關上仍掛有檢修停電牌的情況下仍合閘送電，abb廠家技術人員在配電柜面板上啟動了變頻器。此時，由于主卷揚電機與抱閘推動器的電源線并未斷開，推動器得電后，推動抱閘，抱閘自動打開。重力作用使未固定的北側料車自行下滑，造成主卷揚滾筒瞬間順時針旋轉，致使東側保險銷順時脫落，滾筒運轉后帶動南側料車上升，將正在給南側料車更換內部襯板的白小興擠入料車底部與斜橋梁之間，將一同更換內部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車中部給料車車輪加油的馬東國左臂絞傷。

事故救援過程。

事故發生后，正在現場的維修段長張新華和安全員李亮立即組織現場工人積極搶救。同時，給公司醫務室打電話叫“120”救護車，并上報給公司安全部及廠長趙成。廠長趙成、公司安全部李景兵等領導接到事故上報后，立即趕到事故現場，派人將白小興、馬東國、梁俊峰三人從斜橋下部、中部救出。此時，“120”救護車趕到現場，將三人送往遷安市中醫院進行搶救。后白小興經搶救無效后死亡，馬東國重傷，梁俊峰輕傷。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

聯接卷揚電機抱閘推動器的電源線未斷開、防止卷揚滾筒順時針旋轉的保險銷未固定，是此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1、檢修作業安全措施不落實，作業前對檢修作業沒有認真進行研究和細致的布置，導致上下交叉作業。

2、停送電作業沒有落實停送電安全操作規程。在“有人作業、嚴禁送電”的警告牌未摘掉的情況下，僅憑手機電話聯系，沒有對檢修現場作業情況進行檢查及安全確認，盲目送電。

3、檢修作業安全監管工作不到位。檢修作業現場監管制度未落實，發現上下交叉作業未及時予以制止。4、7號高爐上料系統上下料車要鎖牢的安全措施落實不到位。北側上料車未固定，南側上料車只是有防止下滑的安全措施，沒有防止料車上行的安全措施。

5、檢修作業人員安全意識不牢固，沒有考慮到主卷揚滾筒轉動時影響到下部檢修料車人員的安全。

（三）事故性質。

這是一起因檢修作業現場上下交叉作業、檢修現場違章指揮、作業人員違反安全操作規程導致的生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議公司內部處理的責任人員。

1、李志富，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠電工。違反停送電操作規程，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。

2、李洪博，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設備科科員，負責此次檢修作業與王剛上下聯系、溝通工作。對現場作業情況確認不夠，違反停送電操作規程，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。

3、李亮，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科安全員，負責此次檢修作業現場安全監督管理工作。現場安全監督管理不到位，對檢修作業中存在的違章作業現象未進行制止，對事故的發生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其調離本崗位工作，并依據公司內部獎懲辦法給予其2000元的經濟處罰。

4、李鵬達，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，違反安全操作規程，對卷揚滾筒的兩個安全銷未進行可靠固定，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。

5、梁峻峰，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，負責此次維修作業南側料車固定工作，對南側料車未采取可靠、有效的措施進行固定，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。

6、張新華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段段長，負責此次維修作業的具體工作。對維修作業現場組織不力、上下交叉作業未予以制止，維修作業未制定詳細的安全措施，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。

7、崔圣，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠卷稱工段段長，負責此次維修作業的監護工作，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。

8、王剛，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設備科科長，負責此次檢修作業的全面工作。現場指揮不當、對作業現場未進行徹底安全檢查、違反操作規程、交叉作業對事故的發生負有主要責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。

9、田軍，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科長，負責安全科全面工作。安全管理不到位，對檢修作業現場沒有進行有效的監督檢查，對事故的發生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。

10、周耀君，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長，負責第二煉鐵廠設備管理工作。安全管理不到位，對維修作業工作安排布置不合理，未制定科學合理的檢修計劃和安全措施，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予其10000元的經濟處罰。

11、趙成，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長，負責第二煉鐵廠全面工作，對此次檢修作業的安全管理工作落實不到位，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠廠長職務，并依據公司內部獎懲辦法給予8000元的經濟處罰。

12、李景兵，男，河北鑫達鋼鐵有限公司安全部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的安全生產工作。對事故的發生負有安全管理責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。

13、于海，男，河北鑫達鋼鐵有限公司設備部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司設備管理、維修工作，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。

14、李慶華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司生產部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司生產工作的組織和協調，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。

（二）建議給予行政處罰人員。

許治平，男，河北鑫達鋼鐵有限公司總經理，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的全面工作。安全生產工作落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令[2015]第77號）第18條第1項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.32萬元。

對企業其他相關責任人員和責任單位，建議由河北鑫達鋼鐵有限公司按照相關法律法規和《河北鑫達鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎勵制度》有關規定進行處理，并報遷安市安全生產監督管理局備案。

（三）對事故單位的行政處罰。

河北鑫達鋼鐵有限公司安全管理措施不落實、現場作業人員安全意識淡薄、未嚴格要求作業人員落實相關操作規程、未對現場作業實施有效地安全管理和監督，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第14條之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予河北鑫達鋼鐵有限公司25萬元的經濟處罰。

五、事故防范和整改措施

1、河北鑫達鋼鐵有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全公司開展一次安全生產大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許作業，杜絕類似事故再次發生。

2、河北鑫達鋼鐵有限公司要加強安全管理，特別是作業現場的安全監管，完善安全設施，制定切實有效的工作方案和防范措施，對危險作業區域設置安全警示標識、檢查安全生產責任制的落實情況，正確處理安全與生產的關系，真正做到不安全不生產。

3、河北鑫達鋼鐵有限公司要切實加強對職工的安全教育培訓，尤其要加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認知，嚴格遵守規章制度，杜絕違章作業、違章指揮，從本質上提升職工安全意識及安全素質水平。

達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司“4.10”車輛傷

害事故調查報告

2015年4月10日8時30分左右，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失66萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，渤海新區管委會于4月14日成立了由新區辦公室、安監、公安、監察、工會等部門人員組成的渤海新區“4.10”事故調查組（以下簡稱調查組），并邀請檢察院派員參加，監督此次事故調查的全過程。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現場、對有關人員進行詢問和查閱相關資料，查明了此次事故發生的原因，認定了事故性質，依法對有關責任人員、責任單位提出了處理意見，并提出了事故防范措施的建議。現將具體情況報告如下：

一、事故發生單位情況

達力普石油專用管有限公司是中石油系統改制企業，成立于1998年，營業執照注冊號為：***2531，法定代表人孟凡勇，該公司是以生產石油專用管為主的專業化公司，主要產品有：鑄坯、油氣輸送管、石油光套管、各種無縫鋼管等，占地近2000畝，公司下攜兩個分公司。

達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司位于滄州渤海新區裝備制造區南疏港路西段，目前員工近200人，投資6.1億元，主要產品有連鑄圓坯，設計生產能力50萬噸/年特型鑄件。

二、事故發生經過和救援過程

（一）事故發生經過

2015年4月9日，因準備復工生產，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司從河南西峽縣旭日保護材料有限公司采購了一車38.74噸螢石，經質量管理部檢驗，螢石粒度過大，不符合驗收合格的標準。營銷部徐群給河南西峽縣旭日保護材料有限公司業務員周青打電話，要求周青找人在廠區內破碎加工一下。周青在電話中請求徐群協調一輛鏟車幫忙將堆放的螢石攤開，以便于工人破碎加工。

4月10日早上，周青以每人每天200元的報酬在當地找了新村村民張金亮和代寶勝一起加工螢石。張金亮和代寶勝來到了達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司，經當班門衛與營銷部聯系確認后放行。8時左右，張金亮和代寶勝來到了達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司物料儲存區的螢石堆旁，物流部司機孟召義駕駛鏟車把堆放的螢石攤開后，將鏟車開到螢石的西側，車頭朝東停放，下車休息了一會兒。8時30分左右，鏟車司機孟召義上車開動鏟車向東行駛，準備回物流部，行駛過程中將正在進行破碎作業的張金亮撞倒，前后輪先后從他的右半身軋了過去。代寶勝見狀，立即向孟召義招手，喊停鏟車。

（二）事故救援過程

事故發生后，代寶勝立即上前將張金亮扶起，孟召義慌忙去喊物流部經理助理張愛敏，張愛敏隨孟召義趕到事發現場后，立即撥打了“120”急救電話，渤海新區人民醫院急救車將傷員張金亮接走，9時左右，張金亮搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

4月10日9時32分，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司向滄州市公安局渤海新區分局指揮中心報警，稱達力普有一工人被鏟車軋傷致死。10時，渤海新區安監局接到公安局關于該事故情況的報告，立即安排工作人員趕赴現場調查了解情況，經確認為生產安全事故，按照事故報告的有關規定和要求上報事故相關信息。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

鏟車司機孟召義違反公司《裝載機司機安全操作規程》第3.3項的要求，未對現場作業環境進行有效確認，駕駛鏟車將正在進行破碎加工作業的張金亮碾軋致死，是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司未能有效教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全操作規程。

2、達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司未對進場作業的外來務工人員進行必要的安全教育。

（三）事故性質

這是一起因違章作業引發的一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議企業內部處理人員

1、孟召義，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司鏟車工，違反公司安全操作規程，駕駛鏟車將正在作業的外來務工人員張金亮碾壓致死，對本次事故的發生負有直接責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰，同時解除崗位聘用，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

2、徐群，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司營銷部職員，未落實崗位安全生產責任制，未對其安排的作業行為進行有效管理，未通知公司安全部對外來務工人員進行必要的安全教育，對本次事故的發生負有主要責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰，同時解除崗位聘用，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

3、張文顯，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司安全部經理，對外來人員入場安全教育培訓未落實、員工違反操作規程作業等情況失察，對本次事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣10000元的處罰，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

4、殷志祥，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司負責人，未落實安全生產管理職責，對公司各部門安全職責落實不到位、外來人員入場安全教育培訓未落實等情況失察，對本次事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣12000元的處罰，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

5、郭學勇，達力普石油專用管有限公司總經理，對本公司安全生產工作不夠重視，履職不到位，管理存在漏洞，對事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣20000元的處罰，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

（二）建議給予行政處罰人員

6、孟凡勇，達力普石油專用管有限公司法人代表、主要負責人，對本公司安全生產工作履職不到位，管理存在漏洞，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十八條第一項的規定，建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣貳萬伍仟貳佰元的行政處罰。

（三）對事故發生單位的行政處罰建議

達力普石油專用管有限公司未能有效教育督促從業人員嚴格遵守本單位的安全操作規程，未對進場作業的外來務工人員進行必要的安全教育，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予達力普石油專用管有限公司罰款人民幣貳拾捌萬元的行政處罰。

五、防范措施及整改意見

（一）達力普石油專用管有限公司要深刻汲取事故教訓，以此為戒，舉一反三，有針對性地對公司現有的安全管理制度進行修訂，明確安全職責分工，把安全管理落實到領導、部門和崗位，強化企業日常安全管理，杜絕類似事故的發生。

（二）達力普石油專用管有限公司要加強員工的安全教育培訓工作，全面提高從業人員的專業能力和知識水平，切實增強作業人員安全素質和安全意識。

（三）達力普石油專用管有限公司要加強對外協單位人員的管控力度，加強外協單位工作人員的安全教育，定期進行安全檢查，完善安全生產管控體系。

（四）達力普石油專用管有限公司要全面開展隱患排查治理活動，主要從人的不安全行為、設備設施及周邊環境的不安全狀態、管理上的缺陷和漏洞出發，深入細致做好此項工作，在今后的工作中，堅決杜絕違章指揮、違規操作、違反勞動紀律的“三違”行為。

唐山市星之源裝卸服務有限公司“3·7”物體打擊事故調查

報告

2015年3月7日14時40分，唐山市星之源裝卸服務有限公司作業人員在唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間內進行扇段驅動梁維修作業時，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失100萬元。

事故發生后，樂亭縣委、縣政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位和責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》，經樂亭縣人民政府同意，3月11日，成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局和縣總工會等有關部門人員參加的“唐山市星之源裝卸服務有限公司?3·7?物體打擊事故調查組”（以下簡稱事故調查組），并邀請縣檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況及合同簽訂情況

（一）唐山市星之源裝卸服務有限公司（以下簡稱星之源裝卸公司）。

該公司成立于2015年8月18日，為獨立法人實體，民營股份制企業，位于河北省唐山市路北區缸窯路，法定代表人李晶，注冊資本200萬元。公司主要經營范圍為人力裝卸搬運服務、汽車清洗、機械設備維修服務等，下設3個項目部，現有員工130人，專職安全管理人員3人。

（二）唐山工業技術服務有限公司（以下簡稱工業服務公司）。

該公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北區濱河路9號，隸屬于唐鋼集團，為國有獨資企業，法定代表人孫禹，注冊資本7500萬元。公司主要經營范圍為機電安裝工程總承包貳級、機電設備檢修維護保養、冶金機電設備成套技術服務等，下設8個車間，現有員工 600人，其中專（兼）職安全管理人員11人。

（三）唐山中厚板材有限公司（以下簡稱中厚板公司）。

該公司成立于2004年9月8日，位于樂亭縣經濟開發區西側，為唐鋼集團控股國有企業，法定代表人劉鐵力，注冊資本5910.85萬美元。公司主要從事厚度5-120mm/寬度900-3300mm的熱扎板材的生產經銷，年生產能力300萬噸。下設煉鋼、軋鋼、型鋼等生產線，現有員工4000人，其中專（兼）職安全管理人員14人。

（四）工程及合同簽訂情況。

2015年1月1日，中厚板公司與工業服務公司簽訂項目承包合同，中厚板公司將2100板坯連鑄機結晶器扇形段維修區域及相關維修業務承包給工業服務公司，并簽訂了安全管理協議。協議就雙方在安全管理方面的權利和義務做了明確的規定。

2015年1月21日，工業服務公司與星之源裝卸公司簽訂項目承包合同，工業服務公司將其承包的中厚板公司的扇形段維修區域及相關維修業務轉包給星之源裝卸公司，并簽訂了安全管理協議。協議就雙方在安全管理方面的權利和義務做了明確的規定。

二、事故發生及救援經過

（一）事故發生經過。

2015年3月7日14時左右，星之源裝卸公司駐中厚板公司扇形段維修車間維修班班長金玉杰根據業務經理沈加從工作布置，安排本班員工周國新、王宏榮兩人維修扇形段驅動梁（驅動梁長2.5m、高1.5m、厚30cm、重約2t）。因需要將驅動梁豎起更換螺絲，周國新、王宏榮二人指揮現場作業人員使用天車將驅動梁豎起，并使用鋼管焊接的簡易支撐架對驅動梁進行支撐。14時10分左右，驅動梁支撐完畢，天車撤離。周國新、王宏榮二人開始進行螺絲更換作業。14時38分左右，王宏榮離開作業區，去車間內倉庫領取長螺絲。14時40分，周國新在更換驅動梁螺絲時，支撐驅動梁的簡易支架突然開焊坍塌，導致驅動梁向西滑倒，將正在驅動梁西側作業的周國新下半身砸壓在驅動梁下。

（二）事故救援情況。

事故發生后，前往車間倉庫領取長螺絲途中的王宏榮聽到周國新呼叫，立即返回并呼叫其他人員前來營救。在同一車間作業區段的其他員工迅速趕到事故現場施救，并將事故情況向星之源裝卸公司領導進行了匯報，同時撥打了“120”急救電話。現場人員使用天車將驅動梁吊起，將被壓者周國新救出，使用公司車輛將傷者迅速送往海港區醫院搶救（中途轉送到“120”急救車）。當日16時50分，周國新經搶救無效死亡。

三、事故性質及原因

（一）直接原因。

周國新違反安全操作規程，在沒有按規定拆卸驅動梁鋼棍也沒有其他防護措施的情況下，使用簡易自制鋼管支架固定驅動梁進行維修作業，致使驅動梁固定不牢，使用的簡易自制支架開焊，造成驅動梁側倒將其砸壓。

（二）間接原因。

1.安全管理不到位。星之源裝卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生產規章制度和安全操作規程，作業現場管理混亂，安全管理人員未落實安全管理職責，在維修扇段驅動梁過程中未采取其它安全輔助措施，對員工違章操作使用自制簡易支架沒有及時發現和有效制止。

2.安全教育不到位。星之源裝卸公司未按規定嚴格執行從業人員三級安全教育培訓，安全教育培訓不到位，導致從業人員安全意識淡薄，安全防范知識缺乏，安全辨識能力低下，致使員工在作業時不能嚴格遵守安全操作規程，違規、違章作業。

3.工業服務公司對承包單位的安全監管不到位，未對承包單位的安全管理現狀進行審核評估，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，未指定安全管理人員進行現場安全管理，對作業現場缺乏有效的安全監管，致使事故隱患未能及時發現。

4.中厚板公司對承包單位的安全監管不到位，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，未指定安全管理人員進行現場安全管理，對作業現場缺乏有效的安全監管，致使事故隱患未能及時發現。

（三）事故性質。

這是一起因安全管理不到位，違章作業而導致的生產安全責任事故。

四、事故的認定及對事故責任者的處理意見

（一）建議免于追究責任人員。

1.周國新，男，星之源裝卸公司維修鉗工，負責驅動梁維修工作。安全意識淡薄，違反安全操作規程，在沒有拆卸鋼棍的情況下，用簡易鋼管固定驅動梁維修作業，致使驅動梁不能牢固固定，使用的簡易自制支架開焊，驅動梁側倒，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中傷亡，建議不再追究其責任。

（二）建議公司內部處理人員。

2.金玉杰，男，星之源裝卸公司維修班長，對員工違反安全操作規程作業未加制止，未采取其它防護措施，對事故的發生負有主要責任，建議由星之源裝卸公司按照企業內部管理規定給予其1200元經濟處罰，并免去其現任職務。

3.李勝利，男，星之源裝卸公司安全員，負責公司現場安全檢查工作，未認真落實安全管理職責，對員工違章作業未及時發現，對事故的發生負有主要責任，建議由星之源裝卸公司按照企業內部管理規定給予其1200元經濟處罰。

4.沈加從，男，星之源裝卸公司業務經理，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要責任。建議由星之源裝卸公司按照企業內部管理規定給予其1500元經濟處罰，并免去其現任職務。

（三）建議給予行政處分人員。

5.武志強，男，唐山工業技術服務有限公司駐唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間主任，負責車間全面工作。安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有主要責任。建議由唐山工業技術服務有限公司給予其行政記過處分，并免去其現任職務。

6.張建輝，男，唐山工業技術服務有限公司安全科長，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由唐山工業技術服務有限公司給予其行政警告處分。

7.于進水，男，唐山工業技術服務有限公司副總經理，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由唐山工業技術服務有限公司給予其行政警告處分。

8.孫禹，男，唐山工業技術服務有限公司總經理，負責公司全面工作。對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，對事故的發生負有一定責任。建議責令其寫出深刻的書面檢查，報樂亭縣安全生產監督管理局備案。

9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科長，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由唐山中厚板材有限公司給予其行政警告處分。

10.劉志遠，男，唐山中厚板材有限公司副總經理，負責公司安全生產工作。安全監管不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議責令其寫出深刻的書面檢查，報樂亭縣安全生產監督管理局備案。

（四）建議給予行政處罰人員。

11.李晶，女，唐山市星之源裝卸服務有限公司總經理，負責公司全面工作。安全生產意識不強，安全管理不到位，未認真落實安全生產主體責任，未認真落實企業員工三級教育培訓，對事故發生負有重要責任。責令其寫出深刻的書面檢查，報樂亭縣安全生產監督管理局備案。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項的規定，建議由樂亭縣安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的經濟處罰，計0.9萬元。

對企業其他相關責任人員，建議由唐山市星之源裝卸服務有限公司、唐山工業技術服務有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有關法律、法規和企業內部規章制度進行處理，并報樂亭縣安全生產監督管理局備案。

（五）對事故責任單位的行政處罰建議。

1.唐山市星之源裝卸服務有限公司安全管理不到位，未認真落實安全生產主體責任，未建立健全安全生產各項規章制度，未認真落實企業員工三級教育培訓，隱患排查不徹底，對作業現場缺乏有效的安全監管，未及時發現員工違章作業，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項的規定，建議由樂亭縣安全生產監督管理局給予唐山市星之源裝卸服務有限公司23萬元的經濟處罰。

2.唐山工業技術服務有限公司安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項的規定，建議由樂亭縣安全生產監督管理局給予唐山工業技術服務有限公司21萬元的經濟處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）唐山市星之源裝卸服務有限公司和唐山工業技術服務有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，在全公司開展一次安全生產大檢查，對事故區域全面停產整頓，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全生產要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允生產，杜絕各類事故再次發生。

（二）唐山市星之源裝卸服務有限公司要加強安全管理，進一步深化隱患排查治理，認真完善和落實安全生產各項規章制度、強化監督，確保各項安全措施貫徹到底、落實到位。加強崗前生產安全培訓教育，熟悉作業環境安全知識，在作業時，嚴禁在危險區域單獨作業，安全管理人員應加強巡視對違規違章行為及時糾正,設置明顯的安全警示標志，加強倉儲物料堆場安全管理。

（三）唐山市星之源裝卸服務有限公司要切實加強作業人員的三級教育培訓，特別是新入廠員工，要特別強化重點崗位作業人員的教育培訓，嚴格執行作業安全規程、標準，杜絕違章作業，從本質上提升從業人員的安全生產意識和能力。

（四）唐山工業技術服務有限公司要認真落實安全生產主體責任，健全、完善各項規章制度，加強對本企業員工和對外承包單位員工的安全教育培訓，深入開展隱患大排查，嚴格落實安全管理職責，加大對外委單位作業現場的安全監管。

（五）唐山中厚板材有限公司對其承包出的項目作業區域的安全生產，要加強安全監管，嚴格落實安全管理協調職責，要把項目承包單位的安全生產納入統一管理，要加強項目承包單位員工的安全教育培訓，嚴格審查項目承包單位的安全資質，監督外委單位“安全主體到位、安全投入到位、安全責任到位”。

遼陽一化工廠爆炸篇二

某化工廠爆炸事故案例分析

一、事故發生經過

2005年2月24日下午，某化工股份有限公司乙二醇二甲醚車間發生爆炸事故，并引起附近成品倉庫起火。事故發生后，安監、環保、公安、消防等部門第一時間趕到現場，開展救援。大火在1小時后被撲滅。

事故發生后，該市于25日在事故現場召開安全生產工作會，采取有力措施，確保安全生產形勢的穩定。根據省安委會授權，政府成立了事故聯合調查組，對該事故展開調查。此次事故造成6人死亡，11人受傷，直接經濟損失180.44萬元。

二、事故性質及原因分析

事故調查組最終認定這是一起因企業違法建設、違規投產、違章操作，有關部門監督檢查不力而造成的重大安全生產責任事故。

（一）事故直接原因

在生產乙二醇二甲醚的醇鈉反應階段，由于加料速度快，導致反應釜內溫度和壓力急劇上升；而現場操作人員錯誤地打開了醇鈉反應釜的閘閥，導致氫氣從反應釜內高速沖出，高速流動的氫氣產生了靜電火花，引發了空間氣體爆炸。

（二）事故的間接原因

一是發生事故的車間的工程項目未依法辦理立項審批和工程建設的相關許可，在有關部門下發停工通知單后繼續違法施工，埋下了事故隱患。二是化工廠違規試產，操作人員違規操作。化工廠在新建車間試產前，未制訂開車方案、安全操作規程和工藝規程以及相應的應急預案；在投產中發生異常情況時，操作人員應急處置不當，釀成大禍。三是化工廠勞動組織不合理，生產現場管理混亂，安全管理薄弱。四是事故發生地政府及其有關部門對違法建設項目監督檢查不細，監督檢查不力。

遼陽一化工廠爆炸篇三

歷時1284天的艱難結案——北京東方化工廠?97.6.27?特大爆炸火災事故結案始末

1997年?6.27?北京東方化工廠特大爆炸火災事故已經過去了整整10年。這是一起艱難的結案，這是一次真實與虛假的較量，科學與權利的博奕，是堅守道德的良知、職業操守還是聽命于權勢的良心拷問。這起事故調查的處理歷經3年半的時間，最終以科學與良知的勝出而告結束。

今天，我們重新把它翻檢出來，放到陽光下晾曬。在事故頻發、安全生產形勢尚未明顯好轉的今天，仍有現實意義，在事故處理中，我們謹防權力的介入而付出高昂的社會成本和降低政府的公信力。我們希望，能夠把慘痛的事故教訓變成寶貴的財富，化黑暗為光明，并照亮生命。

罕見的大事故1997年7月1日，香港將告別—百多年的殖民統治回到祖國的懷抱。1997年5月11日，國務院召開全國安全生產電視電話會議，國務院副總理吳邦國在電視電話會議上強調，現在距香港回歸只剩下50多天，黨的十五大也將召開，一定要做好安全生產工作，創造一個良好的氣氛。

6月27日，離香港回歸僅剩3天時間，北京到處漾溢著節日的氣氛，北京歷史博物館前豎立的巨型香港回歸倒計時牌上，時間一分一秒地流逝，首都北京盛裝裝扮準備迎接這個隆重的日子。

6月27日晚上8點，一輛油罐車停在北京東方化工廠卸油站臺上，準備向罐區卸油。北京東方化工廠隸屬北京化工集團總公司，地處北京市通縣，該廠原是一個生產丙稀酸脂的化工廠，1996年新建成為年生產能力為15萬噸的乙烯裂解裝臵和相配套的公用系統工程，廠區占地面積1800畝，職工4500人，是一家大型化工企業。

6月27日上午，原料罐區進行石腦油罐裝作業。在晚8點前，石腦油a罐（共abcd4個萬立方米罐）已經裝滿。液面已達到13.7米。20點交接班后，上班的工人打開閥門，向原料區的b罐灌裝輕柴油。9時許，現場作業的工人聞到一股強烈的油氣味，正當操作工走出操作室在罐區查找泄漏時，9時27分，突然一聲突如其來的大爆炸發生了。巨大的爆炸聲響徹天空，瞬間火光四起，通縣上空大火沖天。油罐區的罐頂和管架都燃起熊熊大火。15分鐘后，21點42分，乙烯b罐（共有abcd4臺千立方米乙烯罐）發生了解體大爆炸，又一團火球升入天空，火焰高達數百米，火舌向外翻卷達五六十米。濃煙像原子彈爆炸后形成的蘑菇云，不斷向上翻滾著。烈火的嘯叫聲，沉悶的爆炸聲接連不斷，大火映紅了北京城東半個天空。接連不斷的爆炸聲把人們從睡夢中驚醒，惶恐的人們不知發生了什么，盡力向安全地帶逃離。數公里內民房玻璃被震成碎片，遠在30公里外河北省三河縣有震感，河北省寶坻地震臺測定，爆炸威力相當于一級地震。

這次事故損失巨大，后果慘重，事故中有9人死亡，39人受傷，直接經濟損失1.17億元。事故中共燒毀油罐10座，其中萬立方米原料罐6座，輕重油罐4座，乙烯b罐解體成7塊殘片飛出，其中最重的一塊為46噸，飛出234米，另一塊13噸，飛到廠外840米遠的麥田里。乙烯a罐被炸倒在地，頂部爆有裂口，乙烯c、d罐出入口管線均已燒毀，戍烷罐腰部爆開了一個大口子，其余10多個油罐和球罐都有不同程度的燒損。油罐和球罐保溫材料脫落，鐵皮被炸飛，半地下油泵房爆炸倒塌。火車卸油站臺的油罐車燒損，鐵軌移位變形，多處管線管架倒塌燒毀。操作室天花板、門窗和表盤炸塌炸損。罐區周邊的房屋及建筑物部分被摧毀，強烈的輻射熱將罐區四、五平方公里內的樹木全部烤焦。

三個專家組

事故發生當晚，國務院委員羅干，國務院有關部委領導，北京市主要領導迅速趕赴事故現場，指揮撲救。北京市公安消防部門緊急出動，天津市消防隊亦趕赴現場撲救大火，共有百余輛消防車、1500多名消防指揮員投入了滅火戰斗。經過40余小時的奮力撲救，控制了大火的蔓延，保住了余下的球罐與油罐，防止了再次爆炸。大火于6月29日12時基本撲滅，6月30日6時掃清殘火。

6月30日，受北京市人民政府的聘請（部分專家由勞動部推薦），以北京航空航天大學教授（現為工程院院士）鐘群鵬為組長的一行9人專家組趕赴北京東方化工廠。9名專家是：

鐘群鵬：北京航空航天大學教授、國家安全生產專家組專家；

陳良材：冶金部鋼鐵研究總院研究員；

王廣生：北京燕山石化公司高工，國家安全生產專家組專家

崔慕：化工部高工；

田永江：北京航空航天大學教授、國家安全生產專家組專家；

王澤博：中國兵器工業安全技術研究所研究員、國家安全生產專家組專家；

薛明德：清華大學教授；

粱金忠：勞動部鍋爐壓力容器檢測檢驗中心研究員；

李志憲：勞動部事故調查分析科學技術中心高工。

北京市7月21日以市政府辦公廳名義對這9名專家的單位分別發了聘請書，懇請支持，協助查明事故原因。

北京市在事故發生后成立了事故調查領導小組，北京市副市長孟學農任組長，市勞動局副局長凌秋為領導小組辦公室主任。事故調查由火察組、保障組、現場組和聘請的9人專家組組成，并分頭開展調查工作。

9人專家組聽取了廠方的事故情況介紹后，在組長鐘群鵬的主持下，專家組分為斷口組、能量組、工況組和定量組4個專業組，其工作分現場調查、專題研究和綜合分析三個階段進行，勞動局副局長凌秋負責聯系和指導專家組的工作。

9人專家組（以下稱第一專家組）在現場進行了詳盡的調查，對火災現場進行勘查，對爆炸物及b罐的殘片、斷口進行測定、拍照、取樣；搜集生產運行中的各種參數和操作記錄，察看和搜集現場有關人員的談話筆錄；進行現場專題討論會等。

為了查清事故原因，還臨時聘請了空軍第一研究所、空軍飛行事故和失效分析中心、航空總公司621所、北航、北京科技大學、清華大學、勞動部鍋爐檢所等9個單位20多名專家參加事故原因的分析試驗工作。

在大量調查分析的基礎上，專家組拿出了?6.27?事故原因分析報告的初稿，分析原因表明，6月27日上午，料罐區進行石腦油卸油作業，到晚上8時前交接班后，鐵路油罐車開始向料罐區卸輕柴油。由于操作工開錯了閥門，把該送到輕柴油b罐中的輕柴油送到了已裝滿石腦油a罐中去了，因為石腦油a罐已裝滿，所以，導致大量的石腦油冒頂外溢，冒頂溢出的大量石腦油揮發成可燃氣體，很快整個罐區彌漫著高濃度的石腦油油氣，遇到明火發生爆炸，隨后又引起乙烯的爆炸及整個罐區大火。

拿出初稿后，8月18日，他們將分析得出的事故原因向勞動局副局長凌秋進行了匯報，凌秋贊成專家組的意見，要求將報告初稿迅速打印出來，經專家組將文字修改后補充上報。8月20日，專家組鐘群鵬、王廣生和崔慕3人突然接到勞動局的電話通知，告訴他們18日送去的事故原因分析報告不用改了，別的也不用管了，只對乙烯b罐作出分析報告即可，并追回已發給專家的事故原因調查報告的初稿。北京市的做法使專家們感到十分不解，意識到他們拿出的事故結論不符合北京市的胃口。

8月20日，北京市聘請了公安部沈陽消防所的王希慶、梁文基，天津消防所的劉良彬、耿惠民，黑龍江消防局的馬恒全、安徽省消防局的程普盛和北京市消防局的田景章等7名研究員和高工成立了消防專家組（以下稱第二專家組）。第二專家組一共到現場去了兩次，僅用6天時間，于8月30日就得出了結論：

一、石腦油a罐未發生冒頂事故；

二、事故是由乙烯泄漏引起的；

三、乙烯泄漏的部位是乙烯b罐的液線管線。言外之意，這是一起因設備原因引發的事故，而不是一起責任事故。

雖然北京市?6.27?事故調查小組只讓專家組?對乙烯罐作出分析即可?。但第一專家組還是于8月29日向勞動部寄交了?北京東方化工廠‘6.27’事故技術原因分析報告?。報告中闡明了這起事故的起因。

1997年11月4日，北京市在沒有和勞動部進行協商的情況下，便直接向國務院上報?關于北京東方化工廠‘6.27’特別重大事故處理情況的報告?。報告只采納了第二專家組的事故調查結論，即事故原因是由乙烯管線泄漏引起的。而沒有第一專家組事故調查的結論。

知道此種情況后，1997年11月19日，鐘群鵬等幾位專家寫信給勞動部副部長王建倫和部長李伯勇，詳細闡述了第一調查組經過五十多天的嚴肅認真勘察、取證和綜合分析得出?6.27?事故原因是由于石腦油冒頂外溢引發的，并將事故原因匯報給北京市事故調查領導小組，北京市卻改變了專家組的調查的范圍，口頭通知只對乙烯球罐破壞得出結論。事后又另成立了一個消防專家組，得出事故原因是乙烯管線泄漏而引起事故的結論，北京市已將此結論上報國務院。

李伯勇部長接到第二專家組的報告后，于11月25日在報告上批示：在上報國務院的事故報告中，是否考慮到這個調查報告（即第一專家組的事故報告）的意見，并將報告遞交給北京市。

北京市接到報告后，事故調查小組組長孟學農12月10日以調查組的名義向勞動部部長李伯勇寫了題為?關于北京東方化工廠‘6.27’特別重大事故調查原因確定等有關問題的報告?。報告中認為第二專家組的結論更符合實際，而第一專家組的結論是難以成立的。

針對兩種不同的調查結果，1998年2月10日，勞動部成立了‘6.27’特大事故批復結案工作組。工作組聘請了相關領域的8名專家組成專家組（以下稱第三專家組）。專家組成員是分別來自大學、科研院、有關部委、中央大企業的專家教授，其中3人是安全生產專家組成員。

1998年2月16日至19日，第三專家組對事故的原因進行分析認定，并召開了聽證會，請第一專家組合第二專家組出席。開會那天，第一專家組所有成員全部到會，第二專家組只有一人到會，并說?我是奉命行事?。

經過4天的會議，第三專家組認定第一專家組的事故結論是正確的。

勞動部在召開此會議不久，1998年7月適逢國務院機構調整，勞動部的安全生產管理職能移交給新組建的國家經貿委安全生產局。三次論證協調會

1998年9月24日，新成立的國家經貿委安全生產局召開了?6.27?事故原因分析論證會。參加會議的有第一、第二、第三專家組的部分專家。監察部、公安部、全國總工會及北京市的相關領導也參加了會議。會上，第一專家組詳細匯報了對?6.27?特大事故原因分析及其證據材料。第三專家組也表明了他們的認定意見。但第二專家組和北京市仍堅持他們原來的結論，并提出兩個依據，一個依據是：由公安部消防局火災原因技術鑒定中心出具的尸檢報告稱，第一次爆炸后，在現場被燒傷的火車押運員魯義乾送醫院后搶救無效死亡，其氣管內側提取的煙塵和毛發，經公安部消防局火災原因技術鑒定中心鑒定，檢出乙烯燒殘物，證實是乙烯泄漏。第二個依據是：通向輕柴油罐的閥門原來是開著的，之所以著火后呈關閉狀態是因為乙烯泄漏后爆炸起火，火燒毀密封圈使摩擦力減弱而使閥門脫落關閉。并請來閥門供貨廠的廠長來印證這個推斷。根據這兩個依據，可以認為輕柴油并沒有灌裝到石腦油a罐中，所以?6.27?事故是乙烯泄漏引發的，而不是石腦油裝滿外溢引發的。

針對第二專家組的兩個依據，第一專家組進行了有力的駁斥。早在事故剛發生后的1997年7月，北京市公安局刑事科學法醫鑒定中心對9名死者進行了尸檢，結果表明，9名死者的肺部與氣管中存有石腦油、輕柴油的成分，而無乙烯成分，這就表明，由于將輕柴油誤灌入石腦油a罐中，致使石腦油和輕柴油冒頂溢出，空氣中彌漫著這兩種油氣，死者生前曾吸入了這兩種油氣。因石腦油溢出遇明火發生爆炸后，9人已死亡。雖然第一次爆炸后又引發了乙烯罐爆炸，但死者已不可能再吸進乙烯氣體。死者肺部沒有乙烯成分，這就充分證明。乙烯罐不是肇事者，而是受害者。

由于各執一詞，這次會議沒有達到一致的結論意見。為了提供更有力的證據，1998年11月10日，國家經貿委安全生產局在北京微量化學研究所召開了全國著名化學分析專家鑒定會，出席鑒定會的有中科院院士、中國醫學科學院藥物研究所周同惠教授，北京大學原化學系主任孫亦梁教授，清華大學分析中心原副主任寧永成教授，華夏物證中心主任王敬尊教授。這些專家仔細審閱了爆炸現場分析報告并進行了認真的討論，得出一致的結論是：

1、北京市公安局刑事科學法醫鑒定中心從爆炸現場4名死者的肺、氣管中采樣，用gc/ms分析發現有與石腦油組成相符的若干成分，所用分析方法科學，結果可靠，確認死者生前曾呼吸入石腦油氣后在火災爆炸中死亡。

2、公安部消防局火災原因技術鑒定中心從現場調查和部分死者氣管和頭發采樣，用?薄層色譜和紫外線光譜?分析，得出的是?乙烯燃燒殘余物?的結論，其中?乙烯燃燒殘余物?概念錯誤，按化學科學的基本理論，乙烯燃燒完全只能生成二氧化碳和水；燃燒不完全時，有可能生成一氧化碳和碳，這些產物采用報告中的?薄層色譜和紫外線光譜法?不能給出有效的數據，由此分析數據，不能作出?乙烯燃燒殘余物?的結論。

至于另一個?依據?，國家經貿委安全生產局將有關資料交給蘭州煉油化工總廠機械分廠進行了技術分析。這是一家國有企業，既設計閥門也生產閥門和修復閥門。他們的認定是：當活塞與氣缸同時升溫到50oc時，活塞與氣缸的間隙便消失。當著火溫度很高以后，由于活塞的材料是合金鋁質，其膨脹量大大超過氣缸體的膨脹量而使氣缸變形。當密封圈燒焦時，活塞與氣缸已沒有間隙了，閥門不可能下落，也就是根本不可能出現?密封圈經火燒后使摩擦力減弱而使閥門脫落處于關閉狀態?。

由此可見，第二專家組的兩個依據均不能成立，甚至有作偽證之嫌。

1998年12月9日，國家經貿委安全生產局召開第二次協調論證會。這次參加會議的除部分專家外，還有北京市辦公廳、北京市經委、北京市勞動局的負責人。在這次會上安全生產局的領導向會議講述了?關于北京東方化工廠‘6.27’事故批復結案工作的進程情況，并表明了意見：北京東方化工廠‘6.27’特別重大事故是操作人員開錯閥門引起石腦油a罐裝滿外溢，石腦油及其油氣遇火源發生爆炸和燃燒，進而引起了乙烯b罐突然爆炸及整個罐區的燃燒和爆炸。這是一起責任事故。根據國務院34號令?必須堅持實事求是，尊重科學的原則?，為真正吸取教訓盡快結案。北京市勞動局副局長凌秋當場表態，表示不接受這個意見。仍堅持原來的結論意見。第二次協調會議仍是無果而終。

1998年12月28日，國家經貿委辦公廳致函北京市人民政府辦公廳，征求北京市對?6.27?事故原因認定的意見。

1999年1月8日，北京市人民政府辦公廳復函國家經貿委辦公廳，函中認為國家經貿委安全生產局掌握的情況是不全面的，不同意國家經貿委對?6.27?事故的認定結論，希望能充分聽取各方面特別是公安消防機構專家的意見，對事故原因做進一步調查研究后，再作批復。

協商走進了死胡同。

因為在?6.27?事故發生后不久，勞動保護雜志曾對第一專家組的部分成員進行了采訪，并進行了報道，認為?6.27?特大事故是一起責任事故。勞動部、經貿委和北京市幾次協商未果，專家們希望通過媒體對事故真相及調查中種種匪夷所思的現象進行報道，以輿論監督促使這起事故盡早結案。

2000年1月18日，勞動保護雜志召開部分專家組成員座談會，會上，專家們詳盡闡述了這起事故為何至今仍未結案的原因。

2000年3月，勞動保護雜志刊登了?北京東方化工廠特大爆炸事故為何至今仍未結案?的署名文章。因為一些大報不愿刊登，雖然中國勞動報和中國化工報作了轉載，但因影響較小，沒能構成有力的輿論壓力。

2000年2月21日至3月初，國家經貿委再次與北京市協商，希望能按第一專家組認定事故結論報國務院批復，北京市表示不能接受。第三次協商仍無結果，事故批復又處在兩難境地。上書國務院領導

面對?6.27?事故遲遲不能結案的狀況，2000年3月，中國工程院院士鐘群鵬與有關專家們寫信給朱镕基總理，內容如下：

朱镕基總理：

我們是北京東方化工廠?97.6.27?特大爆炸火災事故調查專家組成員，向您反映事故調查領導小組扭曲事故事實，致使有關部門至今不能批復結案的問題。此事故發生在香港回歸前夕，大火燒了50多個小時，事故中死亡9人、傷39人，造成直接經濟損失約人民幣2億元、全部損失達人民幣數十億元。這一特大事故中外皆知，廣大人民群眾十分關注。

我們來自不同部門和單位，大部分為國家安全生產專家組的成員，1997年6月30日應北京市人民政府聘請，參加事故原因調查工作。經過50多天調查，在大量物證和分析工作的基礎上，專家組全體成員對事故原因得出了一致的分析結論：當班操作工開錯卸油閥門，引起石腦油a罐裝滿外溢，擴散的油氣遇火源發生爆炸和燃燒，屬重大責任事故。這個結論是經得起歷史考驗的。

但是，北京市事故調查領導小組不愿意接受這一結論，在我們得出結論后，另組織了一個公安消防專家組。該專家組在缺少直接物證的情況下，很快得出了另一種意見：乙烯液相管線破裂，乙烯外漏引起事故。北京市對兩種不同的結論未做協調和進一步論證，就按后一種結論上報國務院，上報材料中還回避了事故的性質。

原勞動部和國家經貿委為盡快弄清事故的真正原因，分別做了多次論證和鑒定工作，并做了計算機模擬。這些論證、鑒定和模擬結果都證明我們的結論是正確的，而北京市上報的結論是不能成立的。

近一年來，國家經貿委就該起因誤操作引起的責任事故，多次與北京市交換意見，并正式去函征求意見，北京市事故調查領導小組不顧事實真相，仍然堅持原有的錯誤結論，致使批復結案工作不能正常進行。我們對北京市的這種做法感到十分遺憾。

我們和廣大的安全工作者，都十分關心此事故的最終結論，希望盡快批復結案，對國家和人民群眾有個負責的交代。為此，我們特鄭重地向總理您反映此事。萬請總理在百忙之中給予過問。隨信附上2000年第3期《勞動保護》雜志關于?北京東方化工廠特大爆炸事故為何至今仍未結案?的一篇文章。

懇請您指示。

2000年3月21日

通過個人渠道，將這封信呈送到國辦、中辦信訪局。

4月8日，朱镕基總理批示：請邦國同志酌處。4月10日，吳邦國副總理批示給國家經貿委和北京市的主要領導，要求統一認識，以科學的態度批復此案。

事故結案出現了轉機。

結案

2000年5月30日，國家經貿委召開了東方化工廠?6.27?事故再論證會議。參加會議的有第一、二、三專家組部分成員，監察部、公安部、國家石化局、北京市經貿委、北京市技術監督局、北京市消防局。北京理工大學演示?6.27?事故計算機模擬結果，三個專家組代表在會上發表了各自的意見。除第二專家組代表仍堅持原來意見外，其他專家和各部門都認同第一專家組的意見。

2000年9月23日，經貿委主要領導致函北京市主要領導，告知北京理工大學論證會上演示結果與第一專家組的結論一致。并說明參與事故論證的專家先后共33名，除幾名消防專家未公開改變觀點外，其他專家意見完全一致。結果是建立在大量物證基礎上，經得起時間考驗，希望能盡快結案。

2000年11月27日，北京市人民政府第162號文復函國家經貿委。函中說，根據你委意見，同意按責任事故結案。鑒于對此起事故負有責任的單位已給予相應的處理，故不再重新處理。

至此，這起事故歷時1284天終于結案。

此時，離21世紀僅剩下33天。

（此文得到王廣生先生的大力支持，在此深表謝意）

遼陽一化工廠爆炸篇四

遼陽市慶陽化工廠爆炸遼陽市慶陽化工廠爆炸

(1991年2月9日火藥爆炸)

一、事故概況及經過

1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產線發生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設施均遭到嚴重破壞，造成直接經濟損失達2000萬元。

2月9日19時15分左右，硝化工組3段2號機手牛某某送樣返回機臺后，發現2號機分離器壓蓋處往外冒煙，就將分離器雨淋閥打開，并打開硝化機的旁路水開關進行降溫，然后到儀表室向班長張某某報告。儀表工看了一下儀表室內儀表溫度不到97℃，還未達到報警溫度100—105℃。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去打開安全硫酸，并讓儀表工關掉“mnt”，停止送料。

牛某某打開安全硫酸，同時將機前循環打開，因煙太大，不能在機臺堅持觀察分離器溫度變化，便離機往南大門走去。當他走到二段一號和二號機附近時，發現三段二號機分離器著火，便到南大門報告班長張某某，張某某也同時看到火從二號機分離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個硝化工房，張某某大喊快撤，當他們跑到距工房30米處時，發生丁爆炸。

二、事故原因分析

這是一起操作人員違章操作而導致的爆炸事故。張某某在接到分離器冒煙的報告后，未按該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第5項的規定“分離器溫度超過上線10℃或冒煙時開廢酸循環閥進行本機循環，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機分攤”，采取打開廢酸循環閥進行降溫這一關鍵措施，而錯誤地讓牛某某打開安全硫酸，嚴重違章指揮，同時違反該守則

第5條第8項“在整個處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準離開工作崗位”的規定，擅自離開崗位，特別是當其發現起火之后，沒有立即返回機臺切斷該設備與其它設備聯系，反而離崗跑掉。牛某某在處理分離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機臺觀察溫度變化情況，違反該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第8項規定。二人的行為觸犯《中華人民共和國刑法》第114條規定，構成重大責任事故罪。

三、對事故責任者的處理

遼陽市人民檢察院以重大責任事故罪對牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年，緩刑3年。