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矛盾調(diào)解協(xié)議書格式篇一

( )字第 號(hào)

申請(qǐng)人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

被申請(qǐng)人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

申請(qǐng)人__×與被申請(qǐng)人__×因____引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng)，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

____×(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)

上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。

本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。(因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)仲裁或向人民申請(qǐng)支付令。)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

被申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

調(diào)解委員會(huì)主任：(簽名)

調(diào) 解 員：(簽名)

調(diào) 解 員：(簽名)

本件與原件核對(duì)無(wú)異 __×年__月__日

(調(diào)解委印)

書 記 員：(簽名)

矛盾調(diào)解協(xié)議書格式篇二

甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址_______________，身份證號(hào)______________，聯(lián)系電話：________________;

乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址________________，身份證號(hào)_____________，聯(lián)系電話：________________;

糾紛簡(jiǎn)要情況：

____________________________________

經(jīng)雙方當(dāng)事人申請(qǐng)，________鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對(duì)此糾紛進(jìn)行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

____________________________

本協(xié)議一式____份，雙方當(dāng)事人、_______及____鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

當(dāng)事人簽名：________(蓋章)

當(dāng)事人簽名：________(蓋章)

調(diào)解員簽名：________

在場(chǎng)人簽名：________

矛盾糾紛調(diào)處中心

____年____月____日

矛盾調(diào)解協(xié)議書格式篇三

甲方：身份證號(hào)：

乙方：身份證號(hào)：

甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣萬(wàn)元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用);

二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬(wàn)元人民幣。

三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。

四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

年月日