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2023年醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人(5篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-03-08 18:21:15
2023年醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人(5篇)
時(shí)間:2023-03-08 18:21:15     小編:zdfb

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醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人篇一

委 托 人: (聯(lián)系電話: ) 被委托人: (聯(lián)系電話: ) 委托事項(xiàng):

委托有效期限,自 年 月 日至 年 月 日

年 月 日

(委托單位和委托人蓋章)

注:委托事項(xiàng)包括下列項(xiàng)目:建筑工程消防選址、建筑工程消防審核、建筑室內(nèi)裝修工程審核、建筑消防驗(yàn)收、建筑室內(nèi)裝修工程驗(yàn)收

醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人篇二

醫(yī)院委托書

茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人:

身份證號:

電話:

委托人: 身份證號: 電話:

年 月 日

患者授權(quán)委托書

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號碼: 住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人篇三

住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書

科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲,

因 來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印): 身份證號: 住址:

聯(lián)系電話:

簽具日期: 年 月 日 時(shí) 分

代理人簽名(手印): 身份證號: 住址:

聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系:

簽具日期: 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人篇四

委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(委托人為單位的,寫明單位名稱)

被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(被委托人是律師的,只寫姓名和所在律師事務(wù)所名稱)

委托人因(寫明案件性質(zhì)及對方當(dāng)事人)一案,委托為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護(hù)人),代理權(quán)限如下:

(委托刑事案件的辯護(hù)人,只寫“為被告人(姓名)一案第x審進(jìn)行辯護(hù)”)

(委托經(jīng)濟(jì)、民事、行政等案件代理人的,須寫明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍,如代為起訴、提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽 收法 律文書等)

委托人:(簽名或蓋章)

被委托人:(簽名或蓋章)

x年xx月xx日

醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書個(gè)人委托個(gè)人篇五

建筑消防工程設(shè)計(jì)委托書

委托單位(公章):

20 年 月 日

工程名稱:

一、建筑平面圖 1.有 2.無

二、建筑防火分隔(防火門、防火卷簾) 1.有 2.無

三、消防供水設(shè)施(消防泵、消防水池、高位水箱) 1.有 2.無

四、消火栓系統(tǒng)。 1.有 2.無

五、火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)。 1.有 2.無

六、消防應(yīng)急及疏散指示系統(tǒng)。 1.有 2.無

七、手提式滅火器。 1.有 2.無

八、防排煙系統(tǒng)。 1.有 2.無

九、氣體滅火系統(tǒng)。 1.有 2.無

設(shè)計(jì)圖紙范圍: 依據(jù)以上范圍,總建筑面積: 平方米,、 每平方米: 元;合計(jì): 元。

設(shè)計(jì)依據(jù):

一、建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范gb50016-20xx

二、高層民用建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范 gb50045-95

三、火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范 gb50156-98

四、火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)施工及驗(yàn)收規(guī)范 gb50166-92

五、自動噴水滅火系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范 gb50084-20xx (20xx版)

六、自動噴水滅火系統(tǒng)施工及驗(yàn)收規(guī)范gb50261-96(20xx版)

七、建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范 gb50140-20xx

八、山東省地方標(biāo)準(zhǔn) db37/242-20xx

設(shè)計(jì)委托方方案確認(rèn)后,應(yīng)首付設(shè)計(jì)費(fèi)用的 %做為圖紙?jiān)O(shè)計(jì)定金,余額在設(shè)計(jì)圖紙全部完成交付委托方時(shí)由委托方一次性付清。

設(shè)計(jì)方對所設(shè)計(jì)的有關(guān)消防圖紙應(yīng)由消防建審部門審核合格為準(zhǔn)。

補(bǔ)充說明:‘

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