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大病救助申請書 救助申請書篇一
（一）享受我市城鄉居民最低生活保障待遇的人員；
（二）持有《農村五保供養證》農村五保對象；
（三）在鄉重點優撫對象（不含1-6級殘疾軍人）；
（四）縣級人min政府規定的其他符合條件的特殊困難群眾。
城鄉醫療救助實行重大疾病醫療救助、一般救助、臨時醫療救助、對城鄉醫療救助對象補助資金參加新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險四種方式。
個人到居（村）委會書面申請——居（村）委會初審報鎮——辦事處（鄉、鎮）人min政府審核——縣（區）民政局審批。具體程序是：
申請：救助對象患規定范圍內的重大疾病、一般疾病，個人無力負擔昂貴的醫療費用，且影響家庭基本生活的，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居（村）民委員會申請醫療救助，并提供下列材料：
1、個人申請表
2、城市居民最低生活保障金領取證、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病，需戶主戶口簿、身份證以及復印件。
3、醫院診斷證明原件、患者出院結算單、每日費用清單及必要的病史材料。
4、參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的需提供社會保障卡和醫院保險經辦機構出具的醫療費用、報銷憑證。
5、其他相關證明材料。
審批：（一）居（村）委員會對申請人提供的材料進行初審和調查，并將救助對象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監督無異意后，上報街道辦事處（鄉、鎮）民政部門審核。
（二）街道辦事處（鄉、鎮）對上報的申請材料及時審核，對符合條件的，及時上報縣區民政局審批；對不符合條件的，應將材料退回所在居（村）委員會，說明理由并書面通知申請人。
（三）縣區民政局對上報的申請材料進行復核，對符合醫療救助條件的，核準其享受醫療救助金額并發放。對不符合條件的，應說明理由并書面通知申請人。
（四）為了便于城鄉低保對象就近看病和醫療救助的申請、審批，人戶分離的城鄉低保對象應將戶口遷入定居地，并及時辦理低保對象遷移手續。對無正當理由不辦理戶口遷移的，暫不受理醫療救助。
為進一步完善醫療救助制度，簡化辦事程序，充分發揮醫療救助的便民救急作用，我市從8月1日起在舞陽縣、郾城區對符合醫療救助條件的對象，可憑《農村五保供養證》、《城鄉居民最低生活保障證》、身份證、戶口簿等到相關證件及縣區民政局醫療求助辦公室的確證明到開展同步結算的定點醫院就醫住院，在出院結算費用時，救助對象只需支付自負部分，應由醫療救助支付的費用，醫療直接與縣區民政部門結算。
大病救助申請書 救助申請書篇二
城鄉醫療救助申請書
申請人姓名
性別
出生年月
戶口性質
農業□非農□
屬別
城市低保□農村低保□
家庭住址
身份證號
患病種類
治療醫院
是否參加合作醫療
已用醫藥費
(元)
合作醫療補助費用
(元)
個人承擔費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業備注
申請救助理由
社區村委會意見
負責人簽字：(蓋章)
年月日
鄉鎮審核意見
負責人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見
負責人簽字：(蓋章)
年月日
申請城鄉醫療救助，按照“申請人(戶主)申請、社區居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮、鄉人民政府)審核、區民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標準：
一、申請人(戶主)向戶口所在地社區居委會或村委會提出書面申請，填寫《漢臺區城市醫療救助申請審批表》或《漢中市農村醫療(大病)救助申請審批表》，同時提供以下材料：
1、申請書;2、居民身份證和戶口簿原件及復印件;3、城市(農村)最低生活保障金《領取證》、五保對象《供養證》、優撫對象《優待證》，以及當地政府規定的其它相關證件、證明(以上證件需提供原件及復印件);4、醫療診斷證明書、病歷資料及醫療費用有效憑證，城鎮職工(居民)基本醫療保險《醫保證》或新型農村合作醫療《合療證》及當年支付報銷醫療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認為需要提供的其它證明材料。
二、醫療救助每月審批一次，救助對象應在醫療終結(出院)后3個月內向民
政部門提出救助申請，過期不予受理。
三、區民政局原則上不接收個人送來的申報手續，對符合救助標準的手續由各鎮、鄉、辦事處于當月20日前集中上報。
四、醫院出具的.診斷證明、新型合作醫療定點醫院出具的《農合病人住院費用結算單》必須為原件，復印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區農合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報程序：
1、分散供養五保戶需住院治療的本人應持醫療機構出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮、鄉、街道辦事處審查后，報區民政局備案，患者需到定點醫療機構治療。確因緊急情況需立即住院的，應在一周內補辦申報手續，否則按醫療救助一般對象給予醫療救助。
2、集中供養五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明，報區民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應在3日內補辦相關手續，需到定點醫院進行救治。
六、五保供養人員救助辦法：
1、門診費用救助：分散供養五保人員因病進行門診治療的，應持鄉級以上門診治療發票，按發票實際數額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養的按門診費用實報實銷。
2、住院費用救助：分散供養五保戶因病住院的，新合療報銷后個人自付部分在10000元以內的實行實報實銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷。
3、分散供養五保戶入院治療費用應由本人、村組、鄉鎮辦事處協調解決，出院后新合療報銷完結按程序進行醫療救助;集中供養五保戶應由所在敬老院墊付，新合療報銷完結后按程序進行醫療救助。
大病救助申請書 救助申請書篇三
xx民政部門：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。
此致
申請人：你自己的名字（不是公公的）
年月日
大病救助申請書 救助申請書篇四
xxxx縣殘聯——xxxx鎮xxxx社區居委會：
特困救助申請人：xxxx，男，漢族，xxxx52年10月26日（農歷9月初9）出生，大專以上文化，無業（聲帶毀損、語言障礙不清，全身癱瘓，極度殘廢，生活嚴重不能自理，孤苦伶丁，無挨無靠，系民政社會救濟對象、特困低保戶），xxxx省xxxx縣xxxx鎮籍人，現住xxxx縣北壩小區6棟1樓1號。居民身份證號：xxxx。殘疾人證號：xxxx
申請人自幼即因xxxx中醫學院附屬醫院的重大醫療事故而致左髖關節終生暴力性脫位，長期血循環障礙，更因超長期超大劑量持續投毒而致大腦基底節極度彌漫性損害，全身癱瘓、語言障礙不清，極度殘廢，生活嚴重不能自理，沒有任何經濟收入，屬于特困中的赤貧；從上世紀末開始，荼害的左下肢進行性發黑、股骨頭壞死，疼痛劇烈，經常難以忍受而行敷藥、包藥、搽藥、服藥等各種治療，但由于病灶尚存，遂成養身疾患而經常惡性發作；xxxx0年4月上旬，發黑早過踝關節的左下肢突然奇腫不堪，疾遽漫延至大腿根部，同時劇烈疼痛和發熱，醫生提示預后不良，建議住院輸液消炎，卻在服藥后緩解；隨后，5月、6月和7月多次復發，但均以服藥控制。至7月下旬，病情突然全面惡化，左下肢黑里透紅，發熱燙手，巨腫不消，飲食不進，同時全身衰竭，體溫持續高熱在40度以上（——要是在“非典”期間，早就隔離并且由國家公費治療了），白細胞分類計數中性粒細胞遠遠超過正常值的70%竟然高達96%，疑似“敗血癥”、瀕臨截肢危險，被迫于7月29日傍晚由救護車送入縣醫院外二科搶救。由于本人孤苦伶仃、含冤九曲，無力維權，而住院無人護理，那是相當艱難，只是病上添病：上唇生了火疔瘡，染上俗稱“紅眼病”的急性結膜炎，右眼只剩下光感，瀕臨失明，偏偏還無法上一樓去檢查；五天液一輸完，體溫剛一恢復正常，本人馬上出院，積蓄了數天的大便只能回家才敢解，并且至今尚在延續的抗感染治療當中，醫囑特別警告：但凡身上出現任何傷口、感染、出血、體溫再度升高或異常癥狀，都必須馬上就診，否則肯定預后不良，體溫剛一恢復正常，本人馬上出院，縣醫院根本未處理過低保醫療，進院就要繳二千塊錢的押金，看眼睛無法計入住院費，住院四天搶救就直接花去一千八百余元醫藥費，社保局只報銷了七百余元，同時后續還必須大量的抗感染治療，在醫院里拿同樣的藥要比外面貴幾倍，本人被迫到藥店買藥，根本就不在任何報銷之列，當今必需品物價飛漲數倍，本人的救濟金不但多年未增，反比地震時還要少了一大截，生活本就捉襟見肘、艱難困苦，如今更是雪上加霜，命在旦夕，處于生死存亡關頭，故現特向縣殘聯及社區申請對其實施特困救助，倘如是，則我輩殘疾難民感恩戴德、沒齒不忘。特此申請。
順致
崇高的敬意！
救助申請人：xxxx頓書
于xxxxx呈遞
大病救助申請書 救助申請書篇五
尊敬的各級領導：
我叫xxx，男，漢族，現年57歲，家住xx鎮xx村七巷8號。
本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經醫院檢查為xxxxxxxxxx等病癥，后到xx縣人民醫院住院治療。醫生建議，藥物治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈。在醫生的建議下，本人遂于20xx年5月份到xx醫院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。
因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助為謝。本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人：xxx
申請日期：xxxx年xx月xx日
