在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是小編為大家收集的優秀范文，歡迎大家分享閱讀。

車禍住院病歷書寫篇一

入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責任護士完成。 （2）護理記錄單（pio） 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首簽全名。 護理病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。

有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前后呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。

出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。

出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。

盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

車禍住院病歷書寫篇二

20xx年科室根據醫院質量與安全管理要求，及“三甲”評審細則的要求，本著加強規范化管理，改善醫務人員服務態度，規范醫療服務行為，改進醫德醫風，努力為患者提供優質的醫療服務，全面提升了醫療質量和服務水平的要求，對全體工作人員進行相關質量與安全培訓，通過培訓及學習，全體中醫科工作人員對醫院質量與安全各項規章制度有了更深入的了解，規范了日常醫療工作，提高了科室醫療質量，有效保障了患者的醫療安全。現將20xx年醫療質量與安全培訓總結如下：

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與安全小組會議，分析在核心制度執行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監督措施的執行，以確保醫療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案；及時進行醫患溝通；每月對住院超過30天的病人進行原因分析，杜絕過度醫療。一年來未發生醫療糾紛和醫療事故，提高了醫療質量，保證了患者安全。

2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。

規范培訓學習落實《病歷書寫基本規范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二三線抗菌藥物申請、醫囑執行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現丙級病歷，保障了醫療質量和醫療安全。

3、加強醫院感染管理工作。

組織全院醫務人員認真學習《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓，保障醫療安全。每月進行醫院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫療廢物管理工作，加強醫院重點部門的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，保證患者醫療安全。一年來未出現院感爆發。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，20xx年我科抗菌藥物使用率小于40%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。限制使用及抗生素標本送檢率大于50%，特殊使用及抗菌藥物標本送檢率大于80%，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現象的發生。

5、加強處方管理，提高處方質量。

根據《處方管理辦法》，對門診醫師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規范。

6、加強激素和血液制劑使用的管理

對《臨床用血技術規范》、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應及處理原則》進行培訓和考試，規范了血制品的臨床使用。

通過對患者十大安全目標的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何介入或有創診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施，建立使用“腕帶”作為識別標識制度。嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉等藥品有管理和登記制度，符合法規要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現，定期檢查危急值報告執行情況，分析原因，持續改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規范實施措施。定期檢查并持續改進。主動報告醫療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。

總之一年來，科室全面加強了對質量與安全的培訓，科室醫療質量與安全工作不斷提高與進步。

車禍住院病歷書寫篇三

為了更好的完成20__年工作，特制訂工作計劃如下：

一、在病案質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把好住院病案質量關，在不斷提高病案書寫質量上下功夫，做好以下幾點：

1、認真學習、執行《最新病歷書寫規范》，在日常工作中把好病案書寫關，做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、明確病案室各崗位職責，協助醫務科、臨床科室保障歸檔病案質量。

二、業務學習及培訓

1、20__年需要訂閱《中國病案雜志》不斷學習、更新業務知識，專業知識。

2、為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，希望醫院能組織科室人員外出學習“電子病歷、病案質量管理系統”及相關職能部門的數字化信息管理系統。

3、依二甲評審要求完善“病案追蹤系統”，從而保證病案歸還率。

三、人員需要

隨著患者量的增加，病案量也逐漸在增加，為使科室能持續性發展，科室依據《評審細則》中對病案質量方面的要求，查找病案書寫中的問題，我科急需一名有一定臨床經驗的指控醫師。

車禍住院病歷書寫篇四

在院領導的直接領導下，我們憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2005年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量：門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后，醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

（一）繼續醫學教育：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，全年共發表論文6篇，在市級醫學會上交流論文十余篇。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會2005年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）三基訓練和教學工作

（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發稿一篇，在《鄖陽通訊》中發稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進行醫院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫院的品牌深入人心。

2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

2、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

醫務科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

車禍住院病歷書寫篇五

一、住院病歷包括哪些內容住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

二、入院記錄應當如何書寫

（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。

內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。

內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

車禍住院病歷書寫篇六

一、醫療工作

（一）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，不斷加強醫療質量和醫療安全意識。

1、重點加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓。

20xx年x月，專門安排2個課時，對全體職工進行了《醫療糾紛防范預處理》培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；加大對質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2、嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，每周二進行三級醫師查房，今年共對住院部 例疑難危重患者病例進行了討論。

3. 加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

為認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》，進一步規范病歷書寫行為，今年x月份醫教科對全體醫務人員進行了《病歷書寫基本規范》培訓，不定期抽查部分 病歷，檢查《病歷書寫基本規范》落實情況。

4、做好臨床路徑試點工作，目前我所在住院部開展了3個病種的臨床路徑試點工作；成立了臨床路徑管理委員會，明確了各自的分工及職責，及時召開會議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對3個病種178病例實行了臨床路徑管理，其中，

…… …… 余下全文

車禍住院病歷書寫篇七

我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是病人真實的疾病體驗，既有疾病的表現，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統的病歷，給了病人談病痛的機會，還鼓勵病人說出想說卻不習慣、不敢說的悄悄話。

醫生要張開自己的“雷達”，不光寫問出的東西，還要傾聽病人的“言外之意”，甚至主動去猜測病人的隱喻。在格式化病歷的嚴謹格式之外，醫生也不能忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。

平行病歷談感情、聊心理，這需要文學的底蘊，需要哲學的思考，需要讀經典，而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說大話，只要情真意切，即使沒有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實生動的細節也能擊中人心。

平行病歷的書寫不分醫生的年齡高低，先下手為強。不管你是什么年資、什么科室，即使是剛進入臨床的住院醫師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到病人的真實痛苦中去，就能寫出對疾病不一樣的感悟。

你不熟悉寫平行病歷或你不寫平行病歷，當然也能繼續當醫生，但總有一天你會覺得自己與病人之間隔著一堵墻，這個隔閡無論你怎么努力都無法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實感。而用心的書寫，就會豁然開悟，就能撕開這層與病人心中的隔膜。

書寫平行病歷，可以改善醫生的職業倦怠感。因為它沒有條框的約束，可以讓你盡情地揮灑感情，借助形形色色的故事，讓你排解出內心的壓力與困惑。

平行病歷可以助醫生發現比化驗數據、影像更有臨床價值的，病人對疾病的體驗，對疾病救治和臨床醫學意義的理解。

平行病歷也給了醫生對臨床事物更多的反思機會。從寫作中，醫生比以往任何時候更了解了自己的愛心，也證實了自己情懷。

平行病歷還讓醫生融入病人的境況，身臨其境了解病人的感受。這使醫生對自己未來將面臨的疾病的苦痛、死亡的恐懼，有了充分的思考，也做了必要的心理準備。

醫學不完美，醫生、病人有欠缺，需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽。醫學技術再發達也不是萬能的，醫者需要了解病人在疾病之外的生命境況，與病人同呼吸、共患難，達到共情、共識。

訓練有素的讀者能與小說家心意相通，故事的敘述者與聆聽者能夠無間互動。借助文字，讓醫生與病人產生碰撞，進而達到心靈之間的交流，是重拾醫學人文的一種方式。平行病歷可使醫生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場思考問題，也能發現醫生這份職業更深層的意義。

pixabay

最后，附上一位在海南醫學院上敘事醫學課時，一位醫學生寫下的平行病歷片段：

“此時的安靜，才讓我有了時間去理解到護理中的陪伴、貼近、共情的意義，儀器上冰冷的數字沒有溫度。這次經歷告訴了我如何與患者進行心貼心的交流，更學會了如何以一種謙卑、敬畏的態度來面對生命。”

“希望我之后能夠有所進步，盡自己的力量做好點點滴滴，如同在冷漠的境地中去點燃一根蠟燭，雖然渺小，但愿它能散發出光芒，增添一份溫暖。我希望自己可以成為一名善良的醫生。”

車禍住院病歷書寫篇八

眼科病歷書寫要求

病歷書寫同一般病歷內容要求，必要時也可用圖表式病歷，但須特別注意下列各項：

（一）病史

1.主訴：應注明眼別。

2.現病史 詳細記錄眼病發病過程；如曾在他院治療，應記載其診斷及治療經過；并附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。

3.過去史 詳細記錄眼病史和與眼病有關的全身病史。

4.個人史 記明可能與眼病有關的特殊嗜好、生活習慣及周圍環境。

5.家庭史 記明有無與遺傳有關的眼病及近親結婚史。

（二）體格檢查

眼部檢查部分列入眼科情況項內（必要時繪圖表示）。如用表格病歷，應按表格內容填寫，可將眼部病變繪于有關圖內，加以必要的文字說明。

眼科情況 下列各項分右眼、左眼兩欄分別書寫。

1.視力 包括遠視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠近視力、鏡片度數。

2.眼瞼 ①皮膚:色澤，有無松弛、浮腫、瘀斑、紅腫、膿腫、潰瘍、疤痕及腫物等。②形態:瞼裂大小，是否對稱，有無缺損、內翻、外翻、下垂、閉合不全。③瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有無變色、雙行睫。⑤眉毛:有無脫落、變色。

3.淚器 ①淚腺:有無皮膚紅腫、壓痛、腫塊。②淚點:大小、位置，是否閉塞。③淚小管:有無狹窄、阻塞。④淚囊:有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無擠出物及其性狀。⑤鼻淚管:有無狹窄、阻塞。

…… …… 余下全文

車禍住院病歷書寫篇九

各位領導、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:

總思路:根據衛生局20xx年綜合目標考核內容醫療工作、人才培養重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強:是加強醫療技術水平提高和醫療質量的管理;加強醫療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養的力度;加強團隊建設的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫療工作、人才培養:

工作重點、醫療質量:

(一)基礎醫療質量:

通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

(二)醫療文書質量:

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《山西省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫技科醫療質量:

1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫療質量:

提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.

二、醫療安全工作:

醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓;特別是《醫療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓;舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。

組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。

人才培養、繼續醫學教育:

實行繼續教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現狀，不斷培養實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續教育工作:

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓練和教學工作:

(三)教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉體檢提供優質、優惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫生輪流下鄉到基層衛生室開展預防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。