以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹新發展理念，堅持實事求是，狠抓隊伍建設，以黨建引領工作，落實醫療保障重大政策措施真抓實干成效明顯，下面是可圈可點小編給大家分享的一些有關于醫院醫保工作總結及2022年工作計劃精選15篇的內容，希望能對大家有所幫助。

第一篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

2021年，市醫保局堅持以黨建為引領，加強醫保服務能力建設，提高醫保基金監管質量，深化醫保待遇保障，加快構建現代化醫保服務體系，更好為社會建設提供優質高效的醫保服務，確保“十四五”開好局起好步。

一、2021年主要工作開展情況

（一）聚焦執行政治任務

一是緊抓2022年城鄉居民醫保參保繳費。成立5個督查組開展督查，聯合稅務部門建立通報制度。對于進度快的通報表彰，對進度慢的，實行跟蹤問效，約談相關責任人，真正做到領導到位、責任到位、措施到位，確保目標任務實現。11月，我局作為典型在安慶市醫保局參保繳費調度會上作經驗交流。截止12月8日，我市醫保參保人數為593670人，參保率95.48%，位列安慶市第一。

二是狠抓打擊欺詐騙保。同市衛健委、市場監督管理局、等部門組建工作專班，形成監管合力；將2名業務骨干下沉基層，發揮“監管關口”、“核查探頭”及“聯系紐帶”作用；遴選出10名群眾代表，參與監管工作，監督基金使用，充實監管力量；印制4期《打擊欺詐騙保專項工作簡報》，構建“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管新格局。

今年已對427家定點醫藥機構實行全覆蓋式日常檢查。9月份，安慶市醫保局帶領潛山市醫保局對我市3家醫療機構開展交叉互查，2次聘請第三方專家開展了專項審查。11月份，省醫保局通過“雙隨機、一公開”的方式對我市2家定點醫療機構進行了飛行檢查。督導員組織召開2次監管會議，10名社會監督員已受聘上崗。今年通過巡查發現違規醫藥機構24家次，排查違規問題數129件，追回醫保基金72.02萬元，行政處罰7萬余元，約談定點醫療機構負責人12家次，暫停醫保服務協議機構3家，解除醫保協議機構1家。

三是銜接鄉村振興。持續以高標準做好“基本醫療有保障”工作，確保基本醫保“應保盡保”，待遇保障“應享盡享”，慢性病證“應辦盡辦”。目前，“351”累計兜底1379人次，醫療總費用6378.16萬元，基本醫療支付4214.98萬元，大病保險支付711.83萬元，醫療救助支付598.83萬元，兜底支付41.52萬元，實際報銷比例87.3%。“180”待遇享受17687次，慢性病總費用1843.25萬元，綜合醫保報銷1519.45萬元，“180”補充保障資金支付121.36萬元，慢性病門診費用實際報銷比例89%。

（二）大力夯實“三重保障”

一是基本醫保保基本。2021年我市城鄉居民基本醫療保險參保618716人，個人繳費總額為17455.36萬元。特殊群體，如新生兒可按規定辦理“落地”參保手續。目前我市基本醫保政策范圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右，基本醫保基金報銷年度累計限額高達25萬元。累計支付40263.57萬元。

二是大病保險保減負。1-10月份，累計享受39757人次，基金累計支付7616.94萬元，合規費用報銷比例達61%。有力地減輕了大病、重病患者醫療負擔。

三是醫療救助保底線。1-10月份，共資助困難群眾5.0293萬人參保，金額達1304.23萬元；住院和門診醫療直接救助5.28萬人次，醫療救助支出962.84萬元。

（三）強力營造學習環境和宣傳氛圍

一是黨史學習教育走深走實。截止目前，已基本完成“我為群眾辦實事”清單10項內容，完成率100%。圍繞老年、未成年人為主體的“一老一小”群體，上門受理、評定失能老人46人，基金已支付28.93萬元，辦理新生兒參保2250人，推動黨史學習教育理論成果轉化為實踐成果。

二是常態化開展學習。自7月初，我局已開展5期“半月學堂”活動，主要領導組織全體職工深化學習任務的基礎上做到逢會必廉，強調廉政隊伍建設，今年我局無任何干部職工違紀違法。

三是講好“醫保故事”，進一步提升政務信息報送質量，提高刊登層次，為領導決策提供基層經驗。截止11月底，通過內參及主流媒體發表民生宣傳185篇，其中學習強國2篇，國家級14篇，省級55篇，市級34篇，縣級80篇。其余刊登在市政府網、上級醫保局官網的信息稿件合計130余篇，今年我局信息報送工作取得了安慶市第二名的好成績。

（四）持續優化工作作風

以全省醫療保障行風提升年為契機，我局著力推行“一窗通辦、一碼掃辦、全程代辦”優化經辦服務，盡最大努力方便群眾、服務人民。今年桐城市醫療保障局醫保中心窗口已榮獲安徽省巾幗文明崗。

一是優化一窗通辦。全面實現“前臺受理、后臺處理、限時辦結”的“一窗式”經辦服務模式，做到“只進一個門、只取一次號、只到一個窗口”，實現所有業務一窗受理、一窗通辦和一單結算。

二是創新一碼掃辦。為讓群眾辦事少跑腿，我市率先在全省打通數據“壁壘”，實行“診間支付”掃碼暢行。將電子醫保碼應用于掛號就醫、藥店購藥、費用結算等多種醫保業務場景，由用卡（社保卡、身份證）時代進入了掃碼時代，極大地方便了群眾辦事。

三是推行全程代辦。針對行動不便、年齡較大等特殊人群推行“特殊通道”，進行上門辦理；對鎮、村較為偏遠、交通不便地區的群眾推行“綠色通道”，可由鎮、村統一受理代辦；針對患重特大疾病群眾推行“應急通道”，在待遇辦理過程中，及時提醒辦理。

今年10月份，市醫保局行風建設代表安慶市局接受了省局的檢查評比，12月初，打造“四最”服務窗口，接受了國家醫保局的行風檢查評比。

二、存在的困難

1.醫保基金征繳難度增大、支出費用增加。今年“增、減、換、停”等因素增加了醫保參保繳費難度（增：即個人繳費金額從280元增加到320元；減：即政府資助減少約3萬人近500萬元；換：即“村”兩委換屆；停：即重復參保）。今年，我雖然已完成年度任務95.33%，領先安慶市其他縣(市、區)，但越到后，難度越大。同時醫保報銷比例增大，支出費用增加，今年又要支付8000萬元的疫苗接種費用，基金基本無結余。加之，我市外出就醫人數繼續增長，大病保險支出費用大幅度增加，今年預計虧損3000萬元，基金運行壓力大。

2.基金監管壓力大。從檢查的情況看，我市未發現嚴重的欺詐騙保行為，但過度檢查、過量用藥、過度診療和不規范收費現象仍存在，基金監管時刻不能放松，須叟不得懈怠，堅決打擊欺詐騙保，建設“不敢騙、不能騙、不愿騙”的機制。

三、2022年工作打算

（一）加強醫保基金監管。已聯合印發《桐城市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施細則》，加強對欺詐騙保線索的發現和受理獎懲制度。加強部門信息共享和聯合執法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫療機構內外勾結的欺詐騙保行為。

（二）持續加強醫保信息化建設。深入推進“互聯網+醫保”服務，今年我市在安徽省（安慶市）醫保信息平臺上線工作上得到了安慶市的書面通報表彰，后續運營工作會進一步優化流程，實現“讓數據多跑路，患者少跑腿”的目標;全面推廣應用醫保電子憑證，逐步實現參保人員全覆蓋。

（三）在鎮（街道）醫保服務延伸的基礎上加大培訓力度。我局已出臺《桐城市醫保公共服務向基層延伸工作實施方案》這一規劃，將于12月15日之前在全市所有鎮（街道）、村（社區）設立醫保服務基層經辦機構。明年市醫保局將加大對人員的培訓力度，對16個鎮組織開展專項培訓會，保障方案落地落實。

第二篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

xxxx年，xx區醫療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大及十九屆二中、三中、四中全會和習近平總書記重要講話精神，大力實施醫保“xxxx”工程，緊緊圍繞區委、區政府實施“五大戰略”，建設贛西新門戶，讓xx人民過得更好的總體思路和目標，乘勢而上，扎實工作，奮力譜寫了我區醫療保障工作新篇章。

一、強化政治引領，抓好理論武裝和意識形態工作。

一是深化黨的政治建設。結合“不忘初心、牢記使命”主題教育全面促進黨的政治建設，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，抓實黨員黨性教育以及黨組自身建設等工作。二是加強思想引領。組織全體黨員干部讀原著、學原文、悟真理，努力做到先學一步、學深一層、學深悟透、以學促用。xxxx年共組織學習討論xx次，其中組織黨員聽廉政黨課x次，邀請市委黨校教授授課x次，黨組書記和班子成員、黨支部書記分別講黨課x次。三是深化意識形態工作。認真落實意識形態工作責任制，牢牢把握正確的政治方向，定期分析研判意識形態領域情況，對重大事件、重要情況、重要社情民意中的苗頭傾向性的問題，有針對性地進行引導，全力打好意識形態工作主動戰。xxxx年完成各類宣傳信息報道xx篇，其中學習強國x篇，x日報x篇。四是推進廉潔xxx篇建設。深化“放管服”改革，實行延時預約服務，進一步簡化服務流程，精減報銷所需材料，落實群眾辦事“一次不跑”或“只跑一次”。

二、強化政策落實，抓好待遇保障和基金監管工作。

(一)醫保全覆蓋基本實現。

通過加強組織管理，強化政策宣傳，采取駐村收繳，下戶催繳，銀行及網上銀行征繳等多種方式結合，有效推進參保登記和基金征繳。xxxx年城鄉居民共參保xxxxxx人，參保率達xx%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務，基本實現城鄉居民參保全覆蓋。與稅務部門聯合，已啟動xxxx年參保繳費工作，目前進展順利。

(二)保障待遇能力不斷提升。

一是完善定點醫療機構“即時即算”和異地就醫直接結算工作機制，及時審核報銷參保人員醫療費用，全年支付醫療保障基金xxxxx.xx萬元，異地就醫住院直接結算共備案xxxx人次，直接結算xxxx人次，結算費用xxxx.xx萬元，居全市前列。二是在全市率先啟動了城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障和藥品帶量采購工作，區人民醫院開具了第一張帶量采購處方。實施新的藥品目錄，推行基本藥物和耗材零差價銷售，調整特藥服務價格，進一步減輕老百姓看病負擔，提升了群眾醫療保障水平。三是接轉職工醫保參保系統，核對職工參保信息，做好了生育保險和職工基本醫療保險合并實施的基礎工作。

(三)基金監管持續發力。

大力推行基本醫保支付方式改革，加強誠信評價體系建設，激勵醫療機構主動增強自我控費意識，從源頭實現“要我控”向“我要控”的根本轉變。認真整治漠視侵害群眾利益問題，與衛健、公安、市場監管等部門聯合持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動，暢通舉報渠道，有效地規范醫藥機構服務行為，保護了老百姓的“救命錢”。全年共開展稽查xxx余次，收繳違規資金及罰款xxx余萬元。全年共征收各項醫療保障基金xxxxx.xx萬元，支付xxxxx.xx萬元，實現“以收定支，收支平衡，略有結余”的基金管理目標。

三、強化精準施策，抓好包村幫扶和醫保扶貧工作。

(一)包村幫扶有成效。健全常態長效機制，真正把解決“兩不愁三保障”和飲水安全問題融入日常、抓在經常。認真選派駐村第一書記，及時走訪慰問幫扶對象，協助村部精準識別貧困對象，落實幫扶措施，做好公墓山建設、山塘水庫維修、勞動力就業培訓和村部基礎設施建設等工作。目前，幫扶的x戶貧困戶均已脫貧。

(二)醫保扶貧有成效。按照脫貧攻堅整改提升專項行動要求，認真認領問題，對標對表，切實抓好整改，確保了xxxx名建檔立卡貧困人口免費參保率xxx%;推行了城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度，確保貧困人口在鄉村兩級定點醫療機構門診醫療費用有報銷;將困難群眾門診特殊慢性病鑒定窗口前移至鄉鎮衛生院，接轉醫療救助和重大疾病醫療補充保險業務，建立區域內貧困人口“先診療后付費”和“一站式”結算，確保貧困患者住院最終實際報銷補償比達到xx%適度目標;啟動城鎮貧困人口脫貧解困工作，確保xxxx名城鎮貧困人口享受與農村建檔立卡貧困人口同樣的“四道保障線”醫保扶貧政策。全年建檔立卡貧困戶醫療保障基金(含基本醫保、大病保險、重大疾病醫療補充保險)共報銷xxxxx人次，補償xxxx.xxxx 萬元。

四、強化區委政府領導，抓好綜治信訪和文明創建等中心工作。

按照區委區政府的統一部署，緊扣中心工作要求，認真落實綜治信訪、文明創建、公共節能等中心工作，很好地完成了區委區政府及相關部門下達的中心工作任務。全年未出現集體上訪、越級上訪、重復上訪等現象，為廉潔xxx篇建設作出應有貢獻。

五、存在的問題和困難

區醫療保障局成立一年來，盡管取得了一些成績，但也存在一些困難和問題，主要體現在專業技術人員匱乏，醫療費用上漲較快，醫保基金監管體系尚未建立，醫保基金全方位、全過程、全時段有效監管手段仍相對不足，基金運行風險逐漸加大等方面。

六、下階段工作打算

1、全面落實城鄉居民基本醫保參保繳費。通過加強部門間溝通協商，完善系統建設，采取微信、支付寶、銀行繳費與鄉鎮、村組手工繳費相結合的方式，確保城鄉居民基本醫保參保率達xx%以上。

2、不斷提升參保人員醫療保障待遇。不斷提升醫療保障服務效能，開展藥品帶量采購和使用工作，推行城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作，合并實施生育保險和城鎮職工基本醫保，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

3、進一步加強基金監管。繼續推行支付方式改革，加大基金專項治理力度，建立聯合執法和舉報獎勵制度，不斷規范醫療服務行為，確保百姓“救命錢”安全平穩運行。

4、有效落實脫貧攻堅任務。堅持務實、扎實、真實的工作原則，聚焦脫貧攻堅“三個落實”要求，穩定和推行醫保扶貧各項政策落實，確保圓滿完成各項扶貧工作目標任務，為打贏脫貧攻堅戰抓好良好收官。

5、進一步加強隊伍建設。通過各種學習培訓，提高全體干職工的業務水平和行業素養，打造一支政治過得硬，業務水平高，服務效能好的醫療保障隊伍。

第三篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

一、2021年度工作總結

（一）推進提質擴面，落實醫保惠民政策。一是精準實施全民參保。積極推進群眾參保“網上辦”、“自助辦”，通過逐戶核查、摸排、動員，精準做好參保擴面工作。截至目前，我區戶籍人口醫療保險參保率達XX%。二是積極做好困難幫扶。積極開展漠視侵害群眾利益問題專項整治，協同有關部門做好個人年度自負超X萬元的高額醫療費用困難人員幫扶化解工作，共計幫扶化解XX人次。三是高效承接職工醫保“二次申報”。順利承接職工基本醫療（生育）保險二次申報工作，共完成職工醫保各類申報業務X萬余件，一次辦結率和群眾滿意率均達XX%。四是持續推進異地就醫直接結算擴面。為改善異地就醫“費用墊付、報銷跑腿”的困境，進一步優化服務，陸續推進XX家定點醫療機構開通異地就醫直接結算。

（二）優化經辦服務，深化醫保改革實踐。一是提高醫保電子憑證“應用率”。截至目前，我區醫保電子憑證激活率達XX%，處于全市各區縣前列。XX月份，全市加快推進醫保電子憑證激活工作現場會在我區召開，醫保電子憑證批量激活的“XX樣本”在全市醫保系統推廣。二是提升政務服務“網辦率”。開展醫保經辦培訓班和“云課堂”直播，并通過XXX前洋直播平臺開展線上培訓講解，讓企業和群眾學會在線辦理醫保業務。探索建立醫保“網上辦事大廳”服務機制，已涵蓋轄區XXX余家企業，累計為XX萬余人次的參保群眾提供了醫保咨詢和經辦服務。三是推進醫保信息編碼“標準化”。全面貫徹XX項國家醫保信息業務編碼標準，完成XX家定點醫藥機構醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材貫標數據核對驗收。四是實現轉移接續“一網通辦”。實現與上海全市，江蘇徐州、常州、無錫、連云港、鹽城、宿遷、泰州和XX省本級等省市的醫保轉移接續“一網通辦”，方便參保人“一站式”辦結醫保轉移接續業務。今年以來，XX醫保經辦服務經驗《以行風建設“高標準”提升醫保服務“滿意度”》在全省醫保經辦機構會議中專題分享并推廣，同時經驗做法專報也得到區委XXX專題批示。XX醫保答復人民網網民留言件，作為正面案例在《XX信訪》刊發，并得到市醫保局XX局長專題批示。

（三）突出質量效益，實施惠民減負舉措。一是積極開展長期護理保險試點。探索“市場機制、購買服務、政府監督”模式，做好失能評估和費用審核，累計惠及XXX名重度失能人員，累計支付XXX萬余元。二是穩妥實施職工醫保單位繳費費率減征。核對并減征20XX年XX月份醫保單位繳費部分，共計XXX家企業，XXX人，減征金額XXX萬元。三是持續做好低邊人員參保資助。加強與街道、甬城農商銀行等部門高效協同，共資助三老人員和精減退職職工XXX名，資助金額XXX元。

（四）嚴格準入支付，規范醫保協議管理。一是規范定點醫藥機構準入管理。邀請駐區委宣傳部紀檢監察組參與定點準入審核，共受理XX家醫藥機構的準入申請，經網上審核、現場檢查和專家評估，審核通過XX家。二是推進醫保支付方式改革。持續推進轄區XX家定點醫療機構DRGs點數法付費改革，深入開展安寧療護按床日醫保定額結算相關問題調研，為市級文件的陸續出臺提供案例支撐。三是落實藥品耗材帶量采購。督促醫療機構按時完成約定量并及時回款，按照采購周期及時完成協議續簽工作。截至目前，各批次采購進度正常，采購產品及時回款率為100%。四是構建醫保協會自律體系。針對醫保新政多、定點醫藥機構“拿不準”“吃不透”等情況，邀請市局專家進行培訓解讀；創建“XXX”微信公眾號，方便掌握最新政策和會員間業務交流；參與定點準入、現場督導等工作，累計組織專題培訓X期、培訓會員單位XXX余人次，參與定點準入X期、參與現場巡查XX余次。此外，與甬城農商銀行合作面向會員單位推出專屬貸款產品“醫保貸”，為醫藥機構打通便利融資渠道。

（五）貫徹條例法規，提升基金監管質效。一是法制宣傳凝共識。開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”集中宣傳月和“醫保同行·真情為民”專題調研活動，通過培訓座談、實地走訪、線上線下立體宣傳，進一步提高學法知法守法意識，共同維護基金安全。今年以來，走訪定點醫藥機構XX家，發放宣傳冊X萬余冊，專題授課X場次，累計培訓XXX余人次。二是自查自糾找隱患。自查自糾全區定點醫藥機構“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，合計違規費用XXX萬元，其中日常審核扣款XXX萬元，退回金額XXX萬元。三是社會監督聚合力。選聘XX名醫保基金協管員，暢通舉報投訴方式，加大違法違規問題的公開曝光力度，宣傳舉報獎勵辦法，充分發揮社會監督的作用。今年以來，曝光醫保違規案例X期。四是依法監管見成效。接受區人大關于醫保基金運行與監管工作審議，構建區政府牽頭、部門協同參與的綜合監管協同工作機制，運用聯合執法檢查、信息抄告、問題移送、處置反饋等多種方式，加強打擊欺詐騙保工作的統籌協調。今年以來，現場巡查定點醫藥機構XX家次，其中跨部門聯合檢查XX家次，查處違規醫藥機構XX家次，暫停醫療保險服務費用結算XX家次，解除醫療保險服務協議X家，限期整改X家次。

二、2022年度工作計劃

（一）提升管理服務，推進經辦服務隊伍建設。一是加強行風建設。堅持“您的滿意，我的標準”服務理念，強化教育培訓，提升工作人員業務素質和服務水平，優化提升“干部走出柜臺”、“提前+延時”服務等經驗做法，以優質貼心的服務提升辦事群眾體驗感、滿意度。二是探索直播服務。總結以往直播經驗，探索通過“抖音”等受眾更廣的直播平臺開展醫保政策宣講，讓醫保政策更加觸手可及、喜聞樂見、貼近民心。三是提升基層服務。推進服務下沉，開展“請進來+走出去”的交流培訓活動，提升基層醫保經辦能力素質，讓群眾在家門口即可享受優質高效的醫保服務。

（二）優化標準流程，健全咨詢服務熱線機制。一是堅持規范管理。健全熱線服務機制，完善《醫保知識庫匯編》和《XX醫保熱線服務工作規程》，堅持建章立制、逐項突破，確保解答熱情規范。二是推行高效服務。堅持分類接聽、限時解答，制作《醫保熱線服務分類登記卡》進行分類規范回復，在保證解答質量的基礎上，有效減少答復時間，提升接聽率和問題解決率。三是實施閉環管理。建立高頻服務事項應對機制，形成問題及時發現有效解決的閉環機制，打造“一部熱線優服務”的XX樣板，形成一套可供全市醫保系統推廣借鑒的熱線服務模式。

（三）深化貫徹落實，加強醫藥機構協議管理。一是推進異地就醫直接結算擴面。加強與衛健局、醫療機構對接，推進轄區50%以上的定點醫療機構能夠提供跨省門診直接結算服務。二是執行新版定點醫藥機構協議管理辦法。發揮XX區定點醫藥機構協會作用，做好培訓、解讀，深化貫徹落實，促進新版定點醫藥機構協議管理辦法落地實施。三是做好醫保貫標工作。督促定點醫藥機構及時完成國家編碼核對映射、系統改造和接口開發等工作，以貫標全覆蓋、驗收不放松，全力助推醫保信息化標準化建設。

（四）堅持依法依規，提升醫保基金監管質效。一是強化聯合監管。建立聯合監管機制，定期通報檢查結果，借助街道協管員和社會監督實現立體化監管，積極構建醫保基金安全運行的良好秩序。二是推行分類監管。探索開展定點零售藥店、診所和門診部進行醫療費用審計監管；對有住院功能的綜合性醫療機構及康復康養類醫療機構，引入第三方監管力量，實施大數據篩查，提高監管質效。三是加強能力建設。堅持經辦與監管分離原則，優化監管體制，強化法制培訓與紀律約束，加強基金監管隊伍建設和能力建設，規范執法行為和辦案流程，提高執法質量。

第四篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

在過去的___年里，我院在縣委、縣政府及主管局的正確領導下，以“_”重要思想為指導，緊緊圍繞“以市場為導向，創新經營思路及經營理念，主動適應醫療市場需求，力求科學地定位市場，堅持以人為本，著力推進科技興院，人才強院戰略，轉變觀念，樹立“品牌”意識，有效地增強醫院綜合實力”的總體思路，以發展為主題，以結構調整、改革創新為動力，突出服務，突出質量，突出重點，突出特色，開拓創新，狠抓落實，全院干部職工團結協作，奮力拼搏，較好地完成了全年的工作任務，醫院建設又邁上了一個新的臺階。現將過去一年的主要工作情況總結

(一)積極開展創建“群眾滿意醫院”活動，著力加強全院職工的質量意識、服務意識和品牌意識。

按照省衛生廳、市、縣衛生局的部署，從去年4月份開始我院以開展創建“群眾滿意醫院”活動為契機，圍繞提升醫療質量和服務水平，打造良好的醫療環境開展創建工作：

1、狠下功夫，努力提高醫療質量，形成了“質量興院”的良好風氣。

醫療質量關系到病人的生命安全和身體健康，是醫院發展的根本。我們把縣衛生局年初部署的“醫療質量管理年”活動內容融入到創建“群眾滿意醫院”活動當中，把提高醫院醫療質量放在突出的位置。醫院先后出臺了一系列措施，確保醫療質量和醫療安全，有效杜絕了醫療事故和減少了醫療糾紛的發生。

(1)健全和完善醫院必備質量管理組織。根據創建活動考評標準，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫療質量管理組織，對“醫療質量、病案管理、藥事管理、醫院感染管理、輸血管理”等專業委員會的人員組成進行了調整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責與權限范圍進一步得到清晰。

(2)完善了各項醫療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫療質量的措施和方法。對照創建“群眾滿意醫院”活動考評標準，根據有關的法律法規，結合我院實際情況，完善有關的管理規定和制度。制定了《突發公共衛生事件應急處理預案》、《醫療糾紛防范預案》、《醫療糾紛處理預案》、《導診崗位服務規范》等一系列制度及措施。

(3)加強了法律法規的學習和教育。今年全院共組織了醫護人員300多人次參加有關醫療糾紛防范與處理的學習班，廣泛開展《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等法律法規的學習和教育，多次派出醫療管理人員參加全國性和全省組織的“醫療事故防范與處理”、“醫療文書書寫規范”、“處方管理辦法”等學習班，并對全院醫務人員進行了多次相關法律法規的培訓和考試。

(4)進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，認真貫徹落實衛生部的《病歷書寫基本規范(試行)》和我省出臺的《病歷書寫基本規范(試行)實施細則》，醫院加強了對病歷質量的檢查工作：一是院領導經常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質量，對不合格的病歷通報批評，并給予經濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是質控科對每份歸檔病歷進行終末質量檢查，每月對病歷質量情況進行小結并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。2004年共檢查病歷5987份，其中質量病歷5551份，有7份為乙級病歷，未發現丙級病歷，病歷甲級率為99.8。全年病歷質量較好的科室有內科、兒科、婦產科、急診科。

___年全院書寫病歷數最多的前三名醫生分別是：兒科的朱樹森，255份、兒科的葉林海，248份、外一科的范地福，211份。全年科室病歷總數位居前三位的是：兒科：1219份，外一科：859份，外二科：846份。

(5)認真落實三級醫師查房制度。三級醫師查房的質量，與醫院整體醫療水平息息相關，只有三級醫師查房質量的不斷提高，才能保證醫院整體醫療水平的發揮，減少醫療糾紛，促進醫院醫療工作的健康發展。根據有關規范要求，結合我院實際情況，今年重新制定了三級醫師查房制度，實行了分管院長業務查房制度，加大了對三級醫師查房制度落實情況的督查力度，有效地提高了我院的診療水平。

(6)進一步加強了圍手術期的管理。圍手術期管理是保障外科病人醫療安全的關鍵，醫院按照制定的圍手術期質量標準認真進行考評，提高了圍手術期的醫療質量，有效地保障醫療安全。

(7)加強了臨床用血管理工作。為確保臨床用血安全，進一步規范了臨床用血程序，在血庫開展交叉配血試驗，減少了病人用血的流程，提高了臨床用血效率，完善了血庫工作職能，嚴格執行配血和輸血各項操作規程，杜絕了差錯事故的發生。

第五篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

2021年，在市委市政府的正確領導下，界首市醫療保障局緊緊圍繞市委、市政府中心工作，始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹新發展理念，堅持實事求是，狠抓隊伍建設，以黨建引領工作，落實醫療保障重大政策措施真抓實干成效明顯，得到了上級部門的充分肯定，現將有關情況總結如下：

一、2021年工作總結

（一）中心工作開展情況

1.深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育。加強組織領導，制定警示教育工作方案，開展形式主義、官僚主義問題大排查，摸清問題底數，形成問題、任務、責任、時限“四清單”，并以太和醫療機構騙保問題為切入點，開展定點醫療機構醫保違法違規行為全覆蓋專項治理。

2.扎實開展黨史學習教育。通過微信新媒體線上學習，邀請黨校講師培訓，黨組書記上專題黨課，開展集體學習、集體研討，參觀黨史學習教育館等方式，積極開展黨史學習教育。

3.嚴格落實意識形態工作責任制。局黨組嚴格落實黨管意識形態原則，牢牢掌握意識形態工作領導權，通過深入宣傳學習習近平新時代中國特色社會主義思想，全面落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。同時通過醫保局微信公眾號每日推送“百年黨史天天讀”，擴大“四史”宣傳教育范圍，鞏固壯大主流思想輿論。

4.強力推進黨風廉政建設。加強理論學習，深化警示教育，開展“家生態”建設系列活動，黨組書記上專題廉政黨課，開展堅決抵制餐飲浪費狠剎違規公款吃喝專項整治活動，對照整治重點開展自查自糾，局黨組書記與全體干部職工和分管財務的班子成員、辦公室負責人、財務室負責人開展嚴禁公款吃喝的預警談話。

（二）業務工作開展情況

1.提前謀劃，圓滿完成參保籌資。2021年，我市城鄉居民醫保參保總人數為694548人，按照常住人口612000人計算，參保率達113%，超額完成了上級醫保部門參保率99%的要求。按照每人籌資 860元（其中個人籌資280元，各級財政計劃補助580元）的標準，2021年我市城鄉居民醫保籌資總額為 5.97億元，醫保籌資工作質量居阜陽市前列。

2.細化管理，基金運行平穩高效。擬定2021年醫保基金預算方案，強化預算約束機制，推進醫共體體內二次預算，規范醫共體體內、體間、體外結算。截止到10底，全市城鄉居民醫保基金共支付28450.17萬元，其中基本醫保累計支付40315.08萬元，累計補償人次1251802人次；大病保險累計支付5098.44萬元，累計補償人次17954人次；醫療救助專項資金支出2153.73萬元，獲益人次43110人次。醫保基金支出在合理區間，做到了以收定支，收支平衡，略有結余。

3.提升服務，推進醫保系統行風建設。成立以局主要負責同志為組長的行風建設領導小組，并制定工作方案。印發文件，明確各項醫保業務工作的辦理流程、受理條件、辦事材料、辦理地點等內容，細化到每個環節，形成閉環管理。積極推進信息共享、減證便民、提高效率，實現一站式結算，群眾“最多跑一次”實現服務全覆蓋。同時加強窗口規范化建設，嚴格落實一次性告知制、首問負責制，避免群眾來回跑腿，推行微笑服務，通過專業服務用語和群眾溝通，提高群眾滿意度。

4.積極創新，加快醫保支付方式改革。積極配合阜陽市開展按病種分值付費（DIP）試點工作；開展中醫適宜技術門診按病種付費改革，將治療路徑清晰、治療費用明確的中醫適宜技術納入門診按病種付費范圍，合理確定支付標準。通過調研論證，擬選定縣級公立醫療機構中醫適宜技術24種，鄉鎮醫療機構13種，作為界首市門診中醫適宜技術結算類型，向阜陽市醫保局請示執行，切實減輕群眾就醫負擔。

5.應保盡保，鞏固脫貧攻堅成果。開展已脫貧建檔立卡貧困人口參保排查，共排查未參保數據疑點1861人，勸交444人，參保率100%，實現應保盡保；建立返貧致貧風險預警機制，按月排查個人支付5000元以上脫貧人員和1萬元以上普通居民，將符合條件的人員納入返貧致貧風險預警名單管理，防止因病致貧返貧；繼續執行貧困人口綜合脫貧政策，2021年分類支助已脫貧建檔立卡貧困人口參保36980人，代繳參保資金1035萬元。截至到10月，脫貧建檔立卡貧困人口醫療總費用10099.74萬元，享受健康脫貧政策9334.09萬元，其中：基本醫保支付6952萬元，大病保險支付646.98萬元，醫療救助支付1231.09萬元，“180”支付317.37萬元，政府兜底186.65萬元。

6.積極作為，推動集采藥品落地惠民。組織實施國家集中帶量采購藥品以及高值耗材帶量采購在我市落地實施，督促醫療機構優先采購、使用國家集采和省談判的藥品、高值耗材，進一步降低醫保基金支出，惠及廣大患者。

7.強化措施，提升醫保基金監管效能。堅持醫保基金監管工作全覆蓋、常態化，維護醫保基金安全。特別是太和縣部分醫療機構欺詐騙保問題被媒體曝光后，我局采取有力措施，開展重點排查，有力地維護了醫保基金的安全。一是成立以市委副書記為組長，市紀委監委、衛健、財政、審計、市場監管、公安等相關單位為成員的打擊欺詐騙保專項整治工作領導小組，加強對醫保工作的領導；二是強化監管執法力量，成立副科級的界首市醫療保障基金安全監管事務中心；三是強化制度建設，建立完善監督檢查機制、智能監控機制、信用監管機制、醫療保障基金綜合監管機制、醫藥衛生行業綜合監管機制、社會監督機制、督導考核機制，切實加強醫保基金監管工作；四是強化社會監督，通過社會公開招聘、單位邀請，聘任媒體人員、人大代表、政協委員、和群眾代表16人作為市級醫保基金社會義務監督員，通過鄉鎮街道推薦，確定159名村級監督員，在全市建立橫向到邊、縱向到底的醫保基金監管網格化體系。

二、存在問題與挑戰

一是隨著城鄉居民醫保籌資標準的不斷提高，參保群眾個人籌資額度不斷增加，特別是在脫貧攻堅完成后，部分穩定脫貧人員，不再享受政府資助參保，需個人繳納參保費用，部分群眾參保意愿降低，城鄉居民醫保籌資難度增大。

二是隨著長三角一體化進程加快推進，我市居民來往江浙滬地區更加方便快捷，上海、南京等地的優質醫療資源將對我市形成虹吸效應，雖然我省居民省外就醫的醫保報銷門檻較高，但是醫保資金外流風險依然不斷增加。

三是阜陽市深入推進區域總額預算下的按病種分值付費改革（DIP）,我市城鄉居民醫保資金將放入阜陽市醫保基金總盤統籌使用，我市與其他擁有較高醫療技術資源的縣區相比，在競爭吸納醫保資金時處于劣勢地位，不利于我市醫療衛生水平的提升。

四是醫保信息化水平不高，醫保基金監管手段較為落后，在醫保基金監管中大數據手段應用還不夠，監管智能化水平不高，醫保智能監控系統建設進度緩慢。

三、2022年工作計劃

（一）強化黨建引領。完善黨建工作機制，充實加強黨建力量，由黨組定期聽取黨建工作匯報，加強組織協調、工作指導和督促檢查，進一步推動黨建工作任務落實；進一步樹立以人為本的理念，要從群眾的根本利益出發，管好群眾的“救命錢”，充分發揮黨組織核心領導作用和政治核心作用，保證醫保工作平穩有序開展。

（二）創新監管方式。根據工作新情況研究新方法，推進醫保智能監管工程立項，推廣醫保智能監管試點至全市所有協議管理機構。全面升級智能監管系統，變住院、門診違規診療行為事后審核處罰為事前、事中審核提醒預防；建立實時監控中心，解決辦公場所問題，利用臉譜識別等技術，實時監控、智能分析，及時掌握“欺詐騙保”證據，嚴防“欺詐騙保”行為發生。

（三）完善基金安全機制。在嚴格執行按人頭付費總額預算的基礎上，推進體內二次預算。完善醫保基金預算約束機制、醫保基金預算執行公開平等協商機制、醫保監管機制、醫患惡意聯合無效治療預防機制、聯動機制、宏觀指標管理制度、病歷審核制度等各項工作機制，確保基金安全有效運行。

（四）鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接 。將貧困人口綜合醫療保障政策調整回歸到基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度內，防止因病致貧返貧。

（五）常態化開展打擊“欺詐騙保”飛行檢查。組織人員對協議醫藥機構開展檢查全覆蓋，運用信用評價結果，對信用評價較低的醫藥機構加大檢查頻次，結合醫保醫師協議管理，既處理事，也處理人。

（六）嚴格執行醫保協議醫師管理辦法。規范記錄醫保協議醫師違規行為記分，用好積分制，同時加強定點醫藥機構政策培訓及職業道德培訓，提高醫護人員維護基金安全意識。

（七）加強醫保政策宣傳。多渠道多部門聯合形成宣傳合力，堅持正面宣傳，重點宣傳打擊欺詐騙保的成效，以及圍繞提高群眾籌資積極性的典型案例的宣傳，尤其是花費基金較多、享受醫保實惠的大病、重病人員的典型宣傳。

（八）加強人才培養。充分利用好現有編制資源，補充醫學、管理等專業人才，努力探索監管方式，提升監管水平。

第六篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

會議指出，2021年全局醫療保障工作聚焦鞏固拓展脫貧攻堅成果、待遇保障、基金監管、醫藥管理、藥品采購、信息化建設等重點工作，真抓實干，攻堅克難，在服務全區經濟大局中成績顯著，亮點紛呈。一是黨建統領持續加強。創建“陽光醫保惠民生”醫療保障黨建品牌，加快了黨建工作和業務工作的深度融合。二是鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接。嚴格落實“四個不摘”要求，確保參保、資助、待遇政策落實不漏項、不漏戶、不漏人，建立健全因病返貧致貧監測機制和監測程序，穩妥有序落實鞏固脫貧攻堅期過渡保障政策，有效防范因病返貧。三是疫情防控保障措施有力。籌措新冠肺炎疫苗及接種費7481.43萬元，撥付79.72萬人次新冠疫苗接種費用631.92萬元，確保了全區疫苗接種工作順利開展。四是待遇保障水平不斷加強。進一步完善基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障體系，全面落實“兩病”門診用藥保障、門診慢特病、國家談判藥品報銷、國家藥品集中帶量采購等保障政策，全區參保42.58萬人，征繳收入24790萬元，支付各項待遇保障資金42819萬元。五是醫藥管理能力不斷提高。簽訂醫藥機構醫保定點服務協議231家，完成國家組織集中帶量采購和省級聯盟采購工作，簽訂采購協議684份，撥付預付金522.18萬元，采購藥品價格平均降幅52%左右。六是基金監管成效顯著。全區221家定點醫藥機構實現了全覆蓋監督檢查，約談醫藥機構46家，追回違規資金774.54萬元。七是信息化建設全面推進。8月26日，全省統一新醫保信息平臺在我區已成功上線運行，實現了單位繳費核定、個人參保登記、異地就醫備案等一網通辦，同時滿足身份證、社保卡、醫保電子憑證三種身份認證和支付。八是醫保服務能力不斷提升。簡化了醫療救助報銷流程和異就地就醫備案程序，辦理異地就醫備案6321人次，異地直接結算3485人次4296.29萬元。

會議強調，2022年全局醫保工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹區委五屆三次全體會議暨區委經濟工作會議精神，堅持穩字當頭、穩中求進的總基調，全面貫徹新發展理念，加快構建新發展格局，圍繞共同富裕的戰略目標，牢牢把握推動醫療保障高質量發展主題，以“抓作風、強管理、提效能、穩推進、可持續”為總體工作思路，全面推進鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接、醫保基金綜合監管、提升醫保經辦便民服務、持續推進藥品耗材帶量采購、加快信息化建設等重點工作，全面提升醫保公共服務能力，加快建設統籌城鄉、覆蓋全民的醫療保障體系，為建設宜居宜業宜游宜養美麗崆峒作出新的更大的貢獻。全局上下要緊扣工作思路，弘揚實干作風，激發干事勁頭，以“鍥而不舍，金石可鏤”的韌勁，求真務實，真抓實干，以“想干事”的熱情、“會干事”的能力和“干成事”的魄力，苦干實干，全力抓好工作落實。一要把牢方向。堅定不移用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作。二要敢于擔當。要堅持原則、認真負責，面對大是大非敢于亮劍，面對矛盾敢于迎難而上，面對危機敢于挺身而出，面對失誤敢于承擔責任。三要勤學善思。堅持干什么學什么，缺什么補什么，把理論學習、政策學習、業務學習貫穿于工作全過程，與時俱進地“加油”“充電”，用專業思維、專業方法謀劃推動工作，真正成為領導和推動醫保工作高質量發展的行家里手。四要遵章守紀。嚴以律己，防微杜漸，堅持按制度和程序辦事。要有公仆精神，宗旨意識、服務意識、責任意識和先鋒意識，不斷提升自我、接受考驗，帶頭守紀律、講規矩，努力爭當表率和標桿。五要務實重行。知責于心、擔責于身、履責于行，對負責的工作任務要明確時間節點、工作措施，提前介入、及早動手，堅持質效并重，工作人員緊密配合、團結協作，同向發力、齊心協力抓好落實。

第七篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

xxxx年，在區委、區政府的正確領導與大力支持下，在上級業務部門的精心指導下，xx區醫療保障局嚴格執行醫療保障政策，克難攻堅，銳意進取，努力構筑多層次的醫療保障體系，以保障參保人員切身利益為重點，以控制醫療費用不合理增長和加強定點醫療機構監管為核心，積極履行服務、管理、監管、宣傳職能，不斷創新管理機制，不斷提升服務能力，著力推動各項醫保工作的全面、協調、快速發展，各項工作都取得了新進展，現將全年工作開展情況總結報告如下：

一、扎實推進醫保征繳工作，完善內控制度，保障基金安全

（一）做好職工和城鄉居民參保，實現廣覆蓋，參保人數、醫保基金穩定增長。

xxxx年我局通過科學管理，規范流程，堅持依法征繳，突出了擴面、征繳、清欠等工作重點，取得了良好成效。截止xx月xx日，我區城鄉居民參保人數xxxxxx人，城鎮職工參保人數xxxxx人。

在基金征繳方面，截止xx月xx日，城鄉基本醫療保險基金已收繳xxxxx.xx萬元；城鎮職工基本醫療保險基金已收繳xxxxx.xx萬元。

（二）強化外部監管，完善內控制度，保障基金合理使用、安全運行。

在基金管理方面，醫保基金設有收入戶和支出戶，所有醫保報銷均采取轉賬支付的方式，做到層層把關，規范操作，杜絕漏洞，嚴防腐敗滋生。我局對醫保基金的預算、分析、控制和決算工作，建立健全了嚴格的管理制度，對參保患者發票報銷嚴格遵照初審和復核制度，確保了基金的合理規范使用與安全。截止xx月xx日，我區醫療基金總支付xxxxx.xx萬元，當期結余xxxx.xx萬元。其中城鎮職工基本醫療保險基金總支出xxxxx.xx萬元，城鄉居民基本醫療保險基金總支出xxxxx.xx萬元（上解上級支出xxxx.xx萬元）。

二、精心組織實施，認真貫徹執行生育保險和職工保險合并

兩項保險合并是上級醫保部門作出的一項重要部署，在市醫保局的精心指導下，我區xxxx年x月份開始，生育保險和職工基本醫療保險實施合并，全區機關、企事業單位xxx個，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化，做到“生育保險待遇不變、制度可持續”兩個確保。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化了基金共濟能力，提升管理綜合效能。

三、提高政治站位，加大建檔立卡精準健康扶貧戶保障力度，推進民生工程

（一）狠抓落實，提升建檔立卡貧困戶醫療保障水平。

xxxx年xx月xx日經扶貧移民局確認建檔立卡人員xxxxx人，醫保系統中已參保建檔立卡人員xxxxx人，政府代繳參保率達xxx%依據醫保信息“一站式”服務系統統計，建檔立卡貧困人員xxxx年住院累計發生xxxx人次，住院醫療費用xxxx.xx萬元，總報銷金額為xxxx.xx萬元，其中居民醫療保險支付xxxx.xx萬元，大病保險支付xxx.xx萬元，扶貧商業補充保險保險支付xxx.xx萬元，醫療救助支付xxx.xx萬元，財政兜底xxx.xx萬元，定點醫療機構負擔x.xx萬元，個人支付xxx.xx萬。

（二）落實專項巡視“回頭看”反饋意見問題整改。

根據市、區委脫貧攻堅“十大清零”行動方案要求，成立了巡視整改領導小組，制定《xx區醫療保障局落實中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”反饋意見及xxxx年脫貧攻堅成效考核反饋問題整改工作方案》，根據方案部署，全面排查，舉一反三，發現存在四個問題。一是新增貧困人員及時參保和全額由財政代繳的問題。我局加強與扶貧、民政部門的溝通協作，按月調取醫保扶貧人員參保名單與扶貧辦提供名單進行比對，鄉鎮全面排查，查漏補缺，截止xx月底xx區建檔立卡人員參保xxxxx人，參保率達xxx%，全額由財政代繳；二是慢性病政策未落實沒有宣傳到位的問題。我局制定了八項措施：x、利用微信公眾號、互聯網等媒體進行政策宣傳，向廣大群眾大力宣傳特殊慢性病保障政策；x、開展入戶宣講、發放宣傳冊。印制特殊慢性病管理辦法宣傳手冊和健康扶貧政策宣傳手冊x萬余份，通過幫扶干部協同家庭簽約醫生上戶發放并為貧困戶做好政策詳解，大大提高了貧困人員對醫保政策的知曉率和滿意度；x、由家庭醫生協同駐村幫扶干部逐人逐戶對建檔立卡貧困人口開展全面摸底排查，特別是標識為“長期慢性病”的人員，共同做好貧困戶特殊慢性病人員資料收集、臺賬統計等；x、通過醫療機構住院就醫人員的信息與國扶系統建檔立卡貧困人口信息開展數據比對，對符合特殊慢性病范圍的直接予以認定；x、通過與智慧百鄉千村醫養扶貧工程平臺監測數據予以確認，即通過村衛生人員對建檔立卡貧困戶分不同時段進行三次血壓、血糖等監測數據，直接交二級以上醫療機構專家人員予以確認即可；x、下發《關于簡化建檔立卡人員特殊慢性病管理工作的通知》，貧困戶只需要提供疾病證明書、出院小結、門診病例、化驗單或相關檢查報告單等的其中一種即可辦理；x、對于嚴重精神病患者辦理精神病、重型精神病等兩類慢性病患者，提供殘聯下發的殘疾證也可直接認可；x、開辟門診特殊慢性病認定綠色通道，對無法提供診療佐證材料的疑似慢病患者，組織到所在地鄉鎮衛生院進行集中篩查、現場評估認定，對因病臥床、行動不便的主動上門認定。對于新增貧困戶或新增慢病患者，做到隨時發現，隨時審批，貧困戶慢性病政策應享盡享，確保貧困人員特殊慢性病待遇不遺漏；三是貧困戶報銷比例是否達到xx%或高于xx%。通過數據分析，發現特困供養人員及孤兒住院醫保政策范圍內xxx%報銷，報銷比例人均達xx%，尿毒癥住院有做免費血透xxx人次，重型精神病免費救治x人次，xxxx年費用在xxxx年結算報銷比例在xx.x%的有xx次人，由于該幾類人員按照政策報銷比例均可超過xx%，導致拉高了總人均報銷比例，故我區貧困人員住院醫療費用xxxx年并未有非正常超過xx%的情況；四是村衛生室便捷結算，落實門診統籌問題。我區xxx家衛生室，全部開通了醫保記賬對接系統，并安裝好讀卡器，通過調取報賬記錄，排查出有xx家村衛生室未發生記賬業務，并組織人員下鄉督導了解情況，分析具體原因，并將未記賬業務名單反饋給衛健部門督促落實。

（三）強化宣傳引導，落實醫療保險健康扶貧政策。

上半年我局對鄉鎮社保所、衛生院相關醫保經辦人員通過召開醫保業務培訓會、業務股室人員下鄉等教學方法，先后舉辦了x次健康扶貧政策培訓班，加強政策和業務知識培訓力度，不斷補齊業務水平短板，提高了醫保健康扶貧工作質量和效率，提升了群眾對醫保健康扶貧工作的認可度和滿意度。同時醫保辦事大廳將醫保健康扶貧政策在醫保經辦大廳通過電子屏顯示播出，先后印發健康扶貧宣傳單，要求鄉鎮醫保經辦機構制作健康扶貧政策噴繪貼到宣傳欄。通過多種形式的宣傳，提高群眾的政策知曉率和認可度，取得了較好的效果，讓扶貧政策深入人心。

四、提高政治站位，做好疫情防控期醫療保障工作

（一）采取有效措施，落實參保人員醫療待遇。

為確保疫情防控醫療保障各項舉措落到實處，我局全面落實市醫保政策，嚴格將診療、用藥目錄覆蓋的藥品和醫療服務項目全部錄入醫保支付系統藥品目錄范圍，確保患者不因醫療費用問題得不到及時救治，打消患者就醫顧慮。二是加強對定點診療機構救治費用的監測和保障，疫情期間我局緊急為區第一人民醫院預付醫保基金xxx萬元，確保了定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治。

（二）精準施策助力疫情防控期間安全復工復產。

切實減輕企業負擔，支持企業復工復產，根據省醫療保障局會同省財政局、國家稅務總局x省稅務局聯合印發《關于階段性減征職工基本醫療保險費的通知》，對職工醫保單位繳費部分實行減半征收，減征期限為xxxx年x月至x月，經測算，我區享受醫保費減征企業達xxx家，截至x月底，減征金額已超xxx.xx余萬。同時，明確受疫情影響的醫保征繳可緩繳費，保待遇，可將醫療保險關系轉移和申報繳納醫療保險費的期限延長至疫情解除。

（三）優化業務流程，做好醫療保障服務管理工作。

疫情期間通過微信公眾號，呼吁廣大參保人員盡量通過“網上辦、電話辦、預約辦、延后辦”等多種“不見面”方式辦理醫保業務，做好個人防護，減少人員聚集，避免交叉感染。為保障參保患者對就醫的需求，我局公布異地就醫備案、醫保報銷、參保、慢性病辦理不出門的辦理方式，可以通過咨詢電話、微信公眾號、電話聯系相關工作人員、郵寄等方式辦理。進一步簡化異地就醫備案手續，放寬備案條件，可以先打醫保局業務大廳電話再補手續進行異地就醫備案，截止xx月xx日，省內異地直接結算xxxxx例，醫療費用總金額xxxxx.xx萬元，醫保報銷金額共計xxxxx.xx萬元；省外異地直接結算xxxx例，醫療費用總金額xxxxx.xx萬元，醫保報銷金額共xxxx.xx萬元。二是針對門診特殊慢性病，我局在疫情期間延長門診特殊疾病處方時限到x個月，減少患者到院配藥次數。最大限度為參保患者提供方便。三是我區醫保居民參保開通贛服通、微信等端口在手機上即可完成參保繳費；xx月我區又啟用了電子醫保卡，參保群眾在醫藥機構就診、買藥刷手機就能享受報銷待遇。四是落實我省基本公共服務清單。xx月x日在xx醫保微信公眾號公布了經辦服務指南，并且把經辦流程上墻，大廳受理業務辦理材料做容缺。我區對xx項經辦事項的辦理材料進行歸類精簡，部分經辦事項可采取告知或者“承諾制”代替提供辦理材料，解決群眾辦事“多頭跑”、資料反復交、辦理時限長等難題，極大地方便了群眾辦理業務。

（四）健全防控機制，形成防控合力。

我局認真落實區委區政府疫情防控指揮部的命令，按照國家對公共服務場所疫情防控工作要求，“看好自己的門，管好自己的人”，局黨組要求每一名成員都應本著對自己及公眾負責的態度，主動配合報告個人疫情相關信息。同時按照區疫情防控指揮部要求，我局在醫保辦事大廳大門入口處設置體溫監測點，購置電子人像體溫監測設備，進入醫保局辦事人員必須佩戴口罩、接受嚴格體溫監測，進出醫保辦事大廳都須掃碼核驗，一旦發現發熱者，由專人專車轉運到定點醫療機構發熱門診就診，確保工作人員和少數來辦事的群眾身體健康和生命安全。同步開展防疫知識宣傳，疫情期間截至日前，已發表疫情相關公眾號文章xx篇。積極為全區新型冠狀病毒感染的肺炎疫情救治工作做好全方位的醫療保障，為維護人民群眾健康安全作出醫保貢獻。

五、“開展好人主義之害”開展解放思想大討論活動

為深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平總書記重要講話精神，進一步鞏固和拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，根據xx區委《關于圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動的實施方案》文件精神，x月xx日，局黨組會議傳達區委關于“好人主義之害”解放思想大討論工作的工作目標和要求，黨組會討論通過并成立區醫療保障局圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動領導小組，局黨組在全局黨員干部中開展以“好人主義之害”為主要內容的新一輪解放思想大討論活動，局全體黨員干部參加學習并深入研討，認真對照“好人主義”的表現形式，結合工作職責、思想作風實際，找實找準單位及個人“好人主義”的具體表現，深入分析問題產生根源，扎實做好整改。為使活動開展得富有成效，局黨組始終注重結合自身工作實際，將大討論活動與當前工作緊密結合，對xxxx年參保繳費工作，醫保脫貧、基金監管、大廳服務等具體業務深入分析當前存在的難點和不足，明確下一步工作方向，采取果斷措施進行整改，以整改的實際成效推動今年各項工作任務完成。

六、深化“放管服”，提供優質高效的醫保經辦服務

為進一步深化服務型政府建設，我局將轉診轉院、慢性病審批、住院報銷、門診報銷、醫保關系轉移等業務納入xxxx年“只跑一次”成為“一次不跑”政務服務事項清單，截止xx月xx日，總辦件量xxxxx人次，其中“一次不跑”辦件量xxxxx人次，“只跑一次”辦件量xxxxx人次。同時我局辦事服務大廳還開展延時錯時預約服務，截止到xx月xx日我局共辦理延時服務xxxx件，預約服務xxx件。通過延時服務等措施，提高行政效率和服務水平，提升了醫保辦事窗口服務效能，樹立了醫保辦事窗口的良好形象。

七、開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”專項行動

（一）加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

為加強醫療費用的審核監管，我局專門成立了三個日常稽核小組，抽調稽核、信息、財務等股室骨干，采取不間斷打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴格落實醫保基金監管責任，通過智能審核、現場巡查等方式對定點醫療機構和定點零售藥店進行全覆蓋稽核，發現少數定點醫藥機構存在未按協議執行、大檢大治超標、限制性藥品使用、進銷存不符等問題，截止到xx月xx日，我局稽核部門檢查了xxx家定點醫藥機構，發現醫療機構涉及違規金額xxx.xx萬元，追回醫保基金xxx.xx萬元，行政罰款xxx萬元，限期整改xx家，暫停醫x點x家，媒體通報x家，與xxxx年同期基金支出對比，xxxx年x-xx月，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出下降xx.x%，職工基本醫療保險統籌基金支出下降x.x%，同比減少醫保基金統籌支出xxxx余萬元。

（二）開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。

加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，x月xx日由我局開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，此次宣傳活動以各定點醫院、各定點零售藥店為主要宣傳點，利用宣傳車沿街播放國家醫保局打擊欺詐騙保宣傳動漫視頻，并現場向群眾發放打擊騙保宣傳單，為大家普及醫保相關政策，講解“如何正確使用醫保卡”、“怎樣防范欺詐騙保行為”等醫保知識；向醫院醫務工作者及患者宣傳醫保政策，介紹打擊欺詐騙保相關政策和典型案例；走進定點零售藥店，聽取藥店對打擊欺詐騙保工作的認識，介紹醫保個人賬戶管理，禁止以藥換物、以藥換藥等定點零售藥店管理政策。充分利用媒體和網絡廣泛開展宣傳，共為xxx多名群眾解答相關政策，派發宣傳資料xxx多份，較好地促進了群眾和社會對醫保基金安全的重視，有效營造了維護醫保基金安全的良好社會氛圍。

（三）優化基金監管手段，將監管前移，啟用智能監管。

今年，我局聯合第三方，派出駐院代表，將監管前移，及時消解違規現象。現有兩所綜合醫院已派出駐院人員，并與保險公司人員對綜合性醫院加強巡查。對于一些機構操作人員難于界清的違規現象在結算前及時消除，二是啟用新華網藥品簽證平臺，提升監管效率，要求醫療機構使用智能自審系統，將監管前移到事前事中，我區二級醫療機構已基本安裝使用。從目前運行看，一些限制輔助用藥的用量減少，藥品使用較前更趨合理。

（四）打擊欺詐騙保專項治理專項行動。

為進一步鞏固欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，我局積極配合省、市開展醫保基金檢查專項行動。x月xx日，我局召開xxxx年打擊欺詐騙保專項治理行動。以醫保經辦機構、定點醫藥機構、定點零售藥店三類機構以及大病保險、門診特殊慢性病、省內異地就醫、特殊藥品和國家談判藥品限定支付等四大醫保政策的執行為重點，進行醫保違法違規專項治理。今年x月，市醫保局開展慢性病專項稽核，對醫療機構在執行慢性病政策中存在違規進行檢查和處理，xx月，省醫保局在全省開展打擊欺詐騙保“秋季攻堅”專項行動。我局積極配合配合省、市醫保局開展的醫保基金專項行動，要求醫藥機構開展自查自糾和整改落實，通過專項行動，進一步梳理排查各類風險點和薄弱點，推進我區醫保違法違規行為專項治理。

八、存在的問題

我區醫療工作雖然取得了一些成效，但隨著改革的不斷深入、社會的快速發展和人民群眾醫療消費水平的持續提高，我區城鄉醫療保險工作還存在一些突出問題，與人民群眾需求相比還有一定的差距，有待在今后的工作中逐步解決和加強。

（一）組織機構設置簡單，人員配備不足。

隨著醫保機構改革，我區新組建醫療保障局，將人社、發改委、民政、醫保等單位行政職能整合，賦予醫保局新目標、新任務和新職能的重新定位，新組建的醫保局既要完成“社會保險”的職責，還要完成“醫療救助”的功能。按照組織內控制度要求，應建立領導分工、權利制約與監督、崗位輪換等內控體系，由于目前政府批準的局內設機構數和編制數較少，現有內設機構和人員配備下難以做到。

（二）專業人員較少，工作難以快速開展。

醫保工作對專業性要求較高，特別是參保人的醫保費用核實和審核、定點醫療機構的支付管理監督檢查等工作。要求審核、稽核人員需具備一定的醫學、醫藥基礎才能更加有效的開展醫藥費的報銷、慢性病鑒定和定點醫藥機構實行監督檢查及依法查處其違法違規的行為。

（三）醫保基金監管難度加大。

隨著我市醫療保險制度改革的不斷深入、全民醫保制度的建立，醫療保險基金整體規模不斷擴大，醫療保險基金“量大面廣、涉及民生、風險點多、監管困難”的特點，定點醫藥機構違規經營的行為時有發生，醫保經辦機構的監管難度更大。

九、下一步工作計劃

為了保障我局各項工作任務順利完成，奮力推動醫療保障事業高質量發展，下半年我局工作計劃如下：

（一）全民參保工作不放松。切實加強城鄉居民xxxx年參保繳費工作，不斷完善新生兒、兒童、學生以及農民工等人群參保登記及繳費辦法，鞏固城鄉居民醫保覆蓋面，確保參保連續穩定，做到應保盡保。加強對用人單位參加醫療保險情況的監督檢查，依法依規加大對用人單位拒不參保、逃避參保、選擇性參保等行為的查處力度。所有用人單位及其職工都應當按照法律規定參加基本醫療保險并按規定繳納基本醫療保險費。

（二）堅決打贏醫保脫貧攻堅戰。嚴格執行健康扶貧政策，貫徹落實中央、省、市脫貧攻堅巡視問題整改要求，堅持“精準共享、精準識別、精準幫扶、精細管理、精準施策、精準發力”的原則，著力解決我區貧困人口“看病難、看病貴”的突出問題，建立健全基礎臺賬，落實資助參保和新增貧困人口實時參保政策，抓好因疫情及其他原因新增貧困人口動態參保工作，做好我局數據統計工作，強化與區財政、扶貧部門協作，進一步鞏固脫貧成果，確保圓滿完成我區醫保健康扶貧各項目標任務。

（三）完善機制，保障基金安全。基金設有收入戶和支出戶，做到收支兩條線。發票報銷嚴格遵照初審和復核制度結算，加強了醫保基礎管理和內部風險防控，做好基金預決算工作和基金運行統計分析，確保資金及時足額撥付。健全風險預警與化解機制，確保基金安全平穩運行。

（四）完善監管智能化水平。根據當前基金運行面臨的新形勢新挑戰，使用智能審核系統，把醫藥機構違規診療行為由事后審核處罰改為事前、事中審核提醒預防。利用大數據分析，實時監控、智能分析，及時掌握“欺詐騙保”證據，嚴防“欺詐騙保”行為發生。加強日常稽查，部門聯動，規范“兩定”機構經營秩序，打擊各類醫療保險欺詐騙保行為，確保完成年初制定的對定點醫療機構和定點零售藥店的稽查任務。對一些疑點問題較多的“兩定”單位和群眾舉報事項重點關注，精準檢查。

（五）加強黨建工作，突出引領作用。一是完善黨建工作機制，充實加強黨建力量，由黨組定期聽取黨建工作匯報，加強組織協調、工作指導和督促檢查，進一步推動黨建工作任務落實；二是關于圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動，深入分析存在的問題，明確整改目標和方向，采取果斷措施進行整改；三是進一步樹立以人為本的理念，要從群眾的根本利益出發，管好群眾的“救命錢”，充分發揮領導核心作用和政治核心作用，不斷提升醫療保障服務能力和服務水平，最大限度的減輕參保群眾就醫負擔。

第八篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

20__年，我局以“政策體系有新完善，參保擴面有新突破，平臺建設有新跨越，服務形象有新提升”“四個有”為目標，一手抓制度政策完善、一手抓人口覆蓋提高，在完善體系、擴大覆蓋、提高水平上邁出了新步伐，圓滿完成了年初確定的各項目標任務。

一、20__年工作情況

經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元;當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%;全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

(一)以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。

(二)以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作;借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保;強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化;將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作;對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保;同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。

(三)以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%;醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%(不含“零差率”補貼)，其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

(四)以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監控;推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數的30%;以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%;二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%;醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。

(五)以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督;拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%;取消醫保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立AB工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期;全年編印《社會醫療保險》期刊12期;對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人;丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保;揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定;央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪;全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。

二、20__年工作總體情況

對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至08年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。

第九篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

會上，xxx同志對從全縣參保率、機關黨建工作、干部意識形態、干部工作作風、機關內部團結、參保人員報銷等方面對2021年全縣醫療保障工作進行了總結，肯定了2021年取得的成績并分析當前存在的問題，針對存在的問題提出了切實可行的措施，并就新的一年主要工作進行了安排部署，要求所有干部一要加強政策學習。學懂弄通區、市兩級出臺的各項醫保政策，各種文件，提升自己的業務能力；二要講團結。要團結一致，心往一處想，勁往一處使，進一步發揚團結的優良作風，本著分工不分家的原則，相互學習相互督促相互幫助，奮力做好各項工作；三要講作風。要繼續發揚吃苦耐勞的精神，在工作中強化擔當意識、大局意識、注重細節，始終做到守責敬業、勇于破解難題、奮勇爭先把民生資金落到實處；四要講奉獻。把農牧民群眾當成自己的家人，提高醫保經辦服務能力，提供群眾滿意的醫保服務；五是要講創新。打破墨守成規模式，創新工作方式，創新工作思維，在工作中不斷努力創新，提出好的建議辦法把全局工作再推上一層。

會上，參會人員還提出了目前工作中存在的問題、需要解決的困難，并對2022年度醫保工作更好的開展提出了個人意見建議。并傳達學習了全省醫療保障工作暨黨風廉政建設工作會議和區五屆三次全體會議暨區委經濟工作會議精神，全面回顧總結了2021年醫療保障工作，安排部署了2022年重點工作任務，對涌現出的先進工作者進行了表彰獎勵，號召全局干部職工要以先進為榜樣，團結奮進，知重負重，苦干實干，全力推動醫療保障事業高質量發展，以優異的成績迎接黨的二十大召開。

第十篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

提高醫保管理質量，創新醫保管理體制，把醫保工作做實做細。隨著新農合，城鎮居民醫保，在全國的廣泛推廣，我院以上三類病人占到總住院人數的80%，已經成為醫療領域的主要市場。對上述三類病人服務好，管理好，對我院以后的住院收入有著重大的意義。

20xx年我院醫保、新農合工作在開展過程中，得到了市醫保中心、合管辦領導的大力支持，加上醫院領導以及全院醫務人員的大力配合，使得我院醫保和新農合工作得以順利進行，并取得了一定的成績。但仍存在有不足之處，如：因新農合、醫保的各項規定掌握的不夠明確，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大，全院醫保工作反饋會偏少。下一年工作具體安排如下：

1、繼續做好與市醫保局、合管辦、醫院等三方協調和上傳下達的工作;

2、圍繞醫院年度工作計劃，突出重點，當好領導參謀和助手，使醫保局、合管辦，醫院和患者三方達到共贏;

3、加強對醫務人員的政策宣傳。定期對醫務人員進行醫保、農合工作反饋，每季度末對各臨床科室的各項指標控制情況進行反饋。重視培訓工作，舉辦業務培訓，培訓出一批懂政策、會操作的科室業務股干，不斷提高全院職工的自身素質，以適宜基本醫療制度建設的需要。

4、加強就醫補償各項服務管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的結算工作程序，方便于民、取信于民。

5、帶領全科工作人員，求真務實，一如既往地努力工作，絕不辜負領導和大家的期望。

6、根據現在的實際情況進一步做好數據字典和醫保、新農合報銷字典的對應，并有專人負責。

7、積極配合網絡中心進一步加快醫保各類查詢功能的完善，使醫保管理科學化、數字化。做到有據可查、有據可依。

醫保、新農合是維護廣大干部職工和農民的切身利益，是保證國家長治久安的大事。我們已開展的工作和取得的成績證明：只要我們堅決貫徹上級的各項政策，我們相信，在政府高度重視，在勞動保障以及合管辦主管部門的指導下，在全院各科室的密切配合下，明年的醫保和農合工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實工作，積極探索，開創我院醫保事業的新局面。

第十一篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

2021年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中和六中全會精神，深入學習貫徹落實習近平總書記重要講話精神，全面落實國家和省醫保局的工作安排，在市委市政府的領導下，堅持以人民為中心的發展思想，堅持保基本、可持續、全覆蓋，做到“盡力而為、量力而行”，堅定不移貫徹新發展理念，以全面深化醫療保障制度改革為核心，推動全市醫療保障事業高質量發展。根據要求，現將我局2021年的工作總結及2022年的工作計劃報告如下：

一、主要做法及成效

根據國家、省、市工作部署，圍繞市委、市政府中心工作，結合本局工作實際，全面推進各項醫保業務工作。

（一）落實待遇保障工作

1.全面完成2021年度參保計劃

截止至2021年12月，我市基本醫療保險參保人數達到了270.77萬人，其中職工醫保參保人數為32.54萬人，城鄉居民醫保參保人數為238.23萬人，生育保險參保人數為23.91萬人。我市常住人口數為260.3萬人，參保率達到104%。

2.制定和調整醫療保障政策

（1）制定門診特定病種管理辦法。結合我市實際，制定《關于印發<陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法>的通知》，為推進基本醫療保險省級統籌做好充分準備，進一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔。

（2）全面落實門診慢性病長處方。對病情穩定、需要長期服用固定藥物的慢性病患者，根據病情需求，取藥量放寬至三個月，滿足門診慢性病患者用藥需求，切實解決參保人員就醫用藥困難問題。

（3）落實“兩病”門診待遇保障。一是提高“兩病”人員門診統籌待遇額度。二是將高血壓和糖尿病納入門診特定病種范圍，擴大待遇范圍。三是完善醫保政策，實現群體全面覆蓋。

（4）實現職工醫保與生育保險合并征繳。從2021年10月1日起，我市正式實施職工醫保與生育保險合并征繳，實現參保登記、基金征繳管理、醫療服務管理、經辦信息服務四統一。

（5）調整我市生育保險產前檢查待遇標準。調整生育保險產前檢查定額結算標準和結算方式，統一全市參保人待遇標準，統一全市各級定點醫療進行產前檢查的定額標準，提高參保職工的平均產檢待遇標準，實現全流程聯網結算。

（6）調整城鄉居民醫保和大病保險待遇。印發《關于調整我市城鄉居民基本醫療保險與大病保險待遇標準的通知》，從2022年1月1日起，調整我市城鄉居民醫保的有關待遇，合并高額補充醫療保險與大病保險，統一待遇標準，調整城鄉居民基本醫療保險的年度統籌封頂，進一步理順我市基本醫療保險與大病保險的運行機制。

（7）規范異地就醫管理辦法。印發《陽江市基本醫療保險異地就醫管理暫行辦法》，并配套出臺《關于明確我市異地就醫備案有關事項的通知》，進一步規范我市異地就醫政策，加強異地就醫管理，提高醫保基金使用效率，優化經辦服務，保障參保人員權益。

（8）調整職工醫保繳費政策。調整職工基本醫療保險用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。明確靈活就業人員參加職工醫保，以個人申報的工資收入為繳費基數。

（9）貫徹落實《廣東省生育保險規定》。以市政府名譽印發《陽江市人民政府關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見》（陽府〔2021〕54號），明確自2021年10月1日起執行《廣東省生育保險規定》（第287號令），全面貫徹落實生育醫療保障待遇。

（10）指導推進普惠型商業健康保險。聯合市農業農村局、金融局、陽江銀保監分局共同指導，推進陽江首個普惠型商業健康保險“陽江市惠民保”于12月15日正式在本市上線，進一步提高我市基本醫療保險參保人綜合保障水平，切實減輕廣大人民群眾醫藥負擔，上線30天，參保規模已達到48.5萬人。

（二）推進醫保信息化建設

1.上線國家醫療保障信息平臺。積極做好國家醫療保障信息平臺陽江上線相關工作，并于2021年4月1日順利上線，成為全省第10個全流程全層級上線國家平臺的地市。實現了全市114家醫療機構和600多家定點藥店平臺全覆蓋，破解了醫保信息系統存在標準不統一、數據不互認等問題，為270多萬參保人提供更方便快捷、優質高效的醫保服務。

2.實現醫保個人賬戶資金為家屬繳納城鄉居民醫保。根據國務院辦公廳有關文件精神，開展職工醫保個人賬戶資金為配偶、父母、子女繳納城鄉居民醫保試點工作。經過連續4個月的系統改造、測試，及與省、市稅務部門溝通協調，我市于2021年12月正式啟動該項業務，成為全省第一個實現醫保個人賬戶資金為家屬繳納城鄉居民醫保的地市。

3.實現門診異地就醫聯網結算。2021年5月啟動門診異地就醫費用直接結算工作，6月21日我市正式開通省內異地門診費用聯網結算功能，成為全省首批開通門診異地就醫直接結算的8個地市之一。8月，經與江蘇省、海南省進行多輪聯調測試后，我市正式開通了跨省門診醫療費用聯網結算。

（三）優化醫保經辦服務

1.“互聯網+醫保”開辟便民就醫新渠道。創新醫保便民舉措，進一步深入推進“互聯網+醫保”發展，出臺多項惠民舉措，推進為民服務“零距離”，實現讓群眾少跑腿、不跑腿，讓數據多跑路，通過微信小程序“粵醫保”平臺實現了多項醫保業務線上辦理，有效保障群眾辦理醫保事項不斷檔。

2.實現八大經辦事項全市通辦。印發了《關于推進第一批醫療保障政務服務“全市通辦”事項的通知》，將門診特定病種備案等八大經辦事項納入第一批“全市通辦”事項清單，以滿足群眾“就近、便利、高效”的辦事需求，營造更加高效便利的服務環境。

（四）推進醫保支付方式改革工作

1.動態調整我市病種分值庫，支持高水平醫院建設、中醫藥發展。為繼續深化醫保支付改革，在遵循全省統一的病種分值庫和中醫優勢住院病種參考分值庫基礎上，經分析測算近三年病種結算數據，對病種費用情況科學論證，作出客觀真實的分析與評價，并結合實際，牽頭制定了《陽江市基本醫療保險病種分值庫（2021年版）》，大力支持高水平醫院建設、中醫藥發展，推進實施基層病種，促進分級診療。

2.推進陽西醫共體醫保支付方式綜合改革試點工作。按照省醫保局的工作要求，積極推進陽西醫共體醫保支付方式綜合改革試點工作，2021年7月25日至30日省醫保局組織相關專家及我局相關人員對陽西縣緊密型縣域醫共體2020年度醫保支付方式綜合改革試點工作開展績效評估，督促陽西醫共體繼續朝著省醫保局制訂的“可復制、可推廣”的目標邁進，為打造好省的試點作出不懈的努力。

3.落實醫保支付標準動態調整機制。指導醫療保障經辦機構和醫療機構及時落實醫保支付標準動態調整工作，動態調整了各批次國家集中采購藥品和國家談判藥品同通用名藥品的醫保支付標準、相關批次的國家集中采購非中選藥品的醫保支付標準、高血壓糖尿病用藥范圍和醫保支付標準。

4.貫徹落實醫療保障定點醫藥機構管理暫行辦法。認真貫徹落實國家、省的暫行辦法，制定兩定醫藥機構申請專家評估制度，組建了定點醫藥機構評審專家庫，印發了《關于基本醫療保險定點醫藥機構評審專家抽取管理規定的通知》，促使兩定醫藥機構申請審核評估工作更加公平公正。同時結合醫保監管條例和陽江實際，不斷完善定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理服務內容，通過協調管理，加強定點醫藥機構監管力度，確保醫保基金安全運行。

（五）穩步推進藥品及醫用耗材集中采購工作

1.積極推進藥品醫用耗材集中采購工作。根據省醫保局工作部署，繼續全面推進落實國家及省組織藥品集中采購和使用工作，組織和指導我市各有關醫療機構及時填報相關藥品未來一年預采購量，積極開展各批次藥品集中采購和使用工作，認真指導醫療機構做好各批次藥品集中采購和使用工作，積極做好省局有關醫用耗材集中采購和使用工作，積極推進我市藥品和醫用耗材集中采購常態化，進一步降低我市藥品、醫用耗材采購價格，減輕群眾負擔。截止2021年12月30日，我局指導有關醫療機構落實國家、省組織藥品、醫用耗材集中采購12批次（其中國家集采藥品5批次，醫用耗材1批次；省集采藥品2批次，醫用耗材4批次）222個藥品、71種醫用耗材集中采購工作，并已在我市全面落地。

2.積極落實醫保資金結余留用政策。落實國家、省關于組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用政策有關精神，我局先后印發《陽江市醫療保障局陽江市財政局關于陽江市落實國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用政策的通知》等五份文件，積極貫徹落實國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用政策。據統計，第一批國家組織藥品集中采購（試點擴圍）結余留用資金約273萬元，第二批國家組織藥品集中采購結余留用資金約34萬元。

3.大力推進國家醫保談判藥品落地使用。根據國家及省醫保局等相關文件要求，督導醫保經辦機構每月定期對國家新版談判藥品落地使用情況進行監測，同時，指導做好2021年新版國家醫保藥品目錄落地我市的醫保支付工作。按照省關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見文件精神，印發了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施細則（試行）》，建立健全國談藥“雙通道”用藥保障機制，進一步提升國談藥供應保障水平，形成談判藥品供應保障的“雙通道”。國談藥“雙通道”用藥保障機制將于2022年在我市實施，目前，我市已遴選出3間國家醫保談判藥品“雙通道”定點零售藥店及確定陽江市人民醫院為試點醫院。同時為了確保新增的67種國談藥品納入醫保報銷，制定了部分國談藥品實施單獨支付政策。

4.積極推進全省統一的醫保藥品、醫用耗材分類和編碼標準。根據省醫保局最新統一的診療項目目錄及醫用耗材目錄，結合實際制定醫用耗材和診療項目的自付比例，督促經辦機構和醫療機構按省要求及時動態更新維護相關醫保藥品、醫用耗材等分類與代碼庫，全市已于2021年8月15日起全面貫徹執行全省統一的醫保藥品、醫用耗材分類和編碼標準。

（六）進一步完善我市醫療服務價格項目管理工作

一是及時調整我市新冠病毒核酸檢測價格，進一步降低群眾檢測費用負擔；二是結合現行政府指導價文件，牽頭組織有關公立醫院根據省局最新項目目錄重新匹配價格，制定《陽江市基本醫療服務價格項目價格表（2021年版）》并執行；三是開展新增醫療服務價格項目和修訂項目定價工作，擬定我市各級別公立醫療機構新增基本醫療服務價格項目（172項）、新修訂基本醫療服務價格項目（41項）的價格，其余有關工作正在走程序，待報市政府審定通過后印發實施；四是委托第三方以全市18家樣本醫療機構上報的近三年數據為基礎，通過醫療機構醫療服務成本測算，開展2021年陽江市基本醫療服務項目價格評估和調價工作。目前調價工作方案已上報省醫保局審定，審定后符合調價啟動指標的再進行價格調整工作。

（七）落實醫保基金監管工作

1.逐步完善監管體系建設。2021年2月，建立了由醫保、公安、衛健、審計、市場監管等部門組成的陽江市醫療保障基金綜合監管部門間聯席會議制度。2021年5月，我局對聯席會議制度進行調整，將司法和財政部門納入我市聯席會議制度組成部門，進一步增強了我市打擊欺詐騙取醫療保障基金的合力，健全醫保基金協同監管機制。

2.開展打擊欺詐騙保維護基金安全宣傳活動。以“網上宣”“掌上宣”為主線，采取線上與線下、傳統與創新相結合方式，以更為直觀和群眾喜聞樂見的形式宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，引導公眾正確認識和主動參與基金監管，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。

3.組織開展我市打擊欺詐騙保專項工作。一是聯合公安、司法、衛生健康等部門召開全市醫保基金監管專題工作會議，傳達全國、全省醫保基金監管工作會議精神，動員部署2021年專項整治工作；二是聯合印發《陽江市開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案》，成立打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組，統籌協調全市打擊欺詐騙保專項整治行動；三是按照工作部署，市局由局領導帶隊，派出2名執法人員與聘請的第三方檢查人員從診療行為、用藥、收費、財務等方面的規范合理性對定點醫療機構開展現場檢查。對查實的違規醫療費用予以追回，并督促相關定點醫療機構立行立改。各縣（市、區）醫保部門參照市局的做法開展轄區內專項檢查工作，取得較好成效。

截至2021年12月底，全市共約談定點醫療機構13家，通報批評3家，限期整改5家，暫停醫保服務協議10家，移送公安機關1家，曝光案例7宗。擬拒付（追回）醫保基金3672.81萬元。

（八）落實審計整改工作

對照《陽江市2020年基本醫療保險基金審計報告》的問題和意見，根據審計報告的要求和建議，梳理問題清單，建立整改臺賬，落實整改措施。目前，涉及我局的8項反饋事項，已完成整改的有7項，1項正在整改。下一步將繼續按照審計工作要求，在限期內完成整改工作。

（九）全面落實從嚴治黨

1.積極開展黨史學習教育活動。圍繞“學史明理、學史增信、學史崇德、學史力行”的總體要求，把“我為群眾辦實事”實踐活動貫穿學習教育全過程，一手抓學習，進一步提高思想認識，一手抓問題，切實為廣大群眾解決痛點、難點、堵點問題，做到“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”，4個“我為群眾辦實事”重點民生項目全面完成，取得了實質性的成效，得到廣大群眾好評，指導組總體評價為“好”。

2.抓好巡察反饋意見整改工作。對市委第三巡察組反饋三方面18個整改意見進行了專題研究，制定了切實可行整改措施，明確了責任領導、責任科室和責任人，從講政治、講黨性的高度以最堅決的態度抓好巡察反饋意見的整改，確保巡察整改工作取得實效。目前，已整改完畢事項16個，正在整改事項2個。

3.加強機關黨建工作。一是加強政治理論學習。通過黨史學習教育等形式，組織學習研討7次，聘請專家學者對全局干部職工進行宣講報告3次，開展黨組理論學習中心組專題學習15次，組織黨員干部跟進學習習近平新時代中國特色社會主義思想19次，學習政治要件51個。進一步增強“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，自覺把政治紀律和政治規矩挺在前面。二是加強支部建設。堅持“三會一課”制度，組織召開支委會14次、支部大會7次，組織黨員領導干部上黨課6次。發揮黨員先鋒模范作用，90多次組織黨員干部分批次深入鞏衛掛點南排村委會和白沙社區開展創文鞏衛志愿活動，切實為基層聯系點及服務的群眾解決問題，進一步提高黨支部領導力、組織力和執行力。三是加強黨風廉政建設。加強廉政教育，組織開展專題輔導2次，組織對全局干部職工23人次進行談話提醒71次。利用反面教材加強對干部職工開展警示教育4次，馳而不息糾治“四風”。落實民主集中制，召開黨組會議20次，嚴格落實“三重一大”集體決策制度。四是加強意識形態建設。落實意識形態主體責任，組織意識形態部署和專題調研7次。強化網絡輿情管控，組織開展以清理凈化“微信朋友圈”為主題的專項行動，開展意識形態培訓教育3次，加強廣大干部職工意識形態教育，加強意識形態陣地建設。

二、當前開展的工作

根據上級工作要求，結合本局工作實際，當前迫切做好以下幾項工作：

（一）啟動陽江市補充醫療保險、大病保險第八保期招標工作。我局已將我市補充醫療保險、大病保險第八保期項目采購意向、采購計劃及采購需求進行掛網公示，公示結束后開展專家論證及招標工作。

（二）完成陽江市醫療保險智能監控審核服務項目招標工作。我局已委托第三方招標代理公司將陽江市醫療保險智能監控審核服務項目招標意見進行掛網公示，公示及招標工作結束后，將由中標該項目的第三方智能監控審核服務團隊正式進駐我局開展醫保監控審核工作。

（三）啟動國家醫療保障信息平臺運營服務項目招標準備工作。我局已與市財政局、市社保局及合作銀行就2022-2024年國家醫療保障信息平臺運營服務費問題達成統一意見，并計劃于近期啟動該項目的招標工作。

（四）印發我市基本醫療保險門診共濟保障實施辦法。根據粵府辦《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》，進一步完善我市基本醫療保險普通門診有關政策及改革醫保個人賬戶政策。

（五）創新性開展中醫藥服務醫保支付方式改革。根據省工作部署，3月底前出臺貫徹落實《關于開展醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展的指導意見》的實施方案，促進中醫特色治療的發展。

（六）繼續做好醫療服務價格項目管理有關工作。已擬定我市各級別公立醫療機構新增基本醫療服務價格項目和新修訂基本醫療服務價格項目的價格，待報市政府審定通過后印發實施；開展2021年陽江市基本醫療服務項目價格評估和調價工作，調價工作方案已上報省醫保局審定，審定后符合調價啟動指標的再進行價格調整工作。

（七）做好2021年醫改考核準備工作。根據省市醫改辦的要求，認真準備醫改考核方案中涉及我局工作指標的統計報表和佐證材料報送市醫改辦，迎接省醫改考核。

（八）加大醫保基金監管力度。繼續保持打擊詐騙醫保基金違法犯罪高壓態勢，加強打擊欺詐騙保宣傳力度。積極引入第三方監管力量，將日常巡查與專項檢查相結合，持續加大打擊欺詐騙保力度，共同維護醫保基金安全。

（九）召開黨史學習教育專題民主生活會和總結大會。認真貫徹落實市委黨史學習教育辦工作部署，嚴格做好黨史學習教育總結大會和民主生活會各項準備工作，按時按質開好黨史學習教育總結大會和民主生活會。

三、存在主要問題

（一）醫保繳費年限政策尚未完善。根據省級統籌規劃，全省擬統一醫保繳費年限。我市目前尚未出臺醫保繳費年限的相關政策，參保人仍需終生繳費才能享受醫保待遇。

（二）城鄉居民醫保報銷比例偏低。根據省級統籌規劃，城鄉居民醫保三級醫療機構報銷比例需達到65%以上，目前我市城鄉居民醫保三級醫療機構報銷比例為60%，報銷比例偏低。

（三）基金監管力量欠缺。由于編制限制，我局沒有核定執法編制，沒有設置專門的執法隊伍，執法力量薄弱，在落實基金監管工作中，工作人員缺乏專業知識，基金監管工作跟不上基金管理的新情況、新問題，監管力量欠缺。

（四）行政機構與經辦機構銜接不夠順暢。我市當前的醫保經辦機構為市人社局下屬部門，醫保行政部門與醫保經辦部門分離，造成經辦工作溝通不夠順暢。

（五）抓黨建力度仍需進一步加強。平時重視業務落實較多，思考研究黨建工作相對較少，導致黨建工作水平不高，以黨建促業務力度有待加強。

四、2022年工作計劃

2022年，我局將進一步明確工作目標，理清工作思路，突出工作重點，采取有效措施，努力開拓進取，真抓實干，做好下年度醫保各項工作。

（一）進一步完善醫療保障政策。一是進一步完善我市靈活就業人員參加職工基本醫療保險政策。二是貫徹落實職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法。三是調整我市基本醫療保險待遇。四是完善我市職工醫保繳費年限政策。五是進一步完善我市退役軍人醫保接續政策。六是研究制定我市新的醫療救助實施辦法。

（二）進一步優化醫保經辦服務。一是進一步完善我市基本醫療保險關系省內轉移接續辦法。二是以“粵醫保”為基礎，探索更多新的應用場景，推出更多的便民利民措施，讓更多業務實現“掌上辦”“網上辦”。

（三）繼續推進醫保支付方式制度改革工作。深入推動陽西醫共體等醫保支付方式改革工作；加大中醫藥醫保支付改革力度，促進中醫藥傳承創新發展工作；完善醫保支付標準管理工作，執行國家和省規定的醫保藥品支付標準。

（四）積極推進國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制工作，滿足參保患者國談藥供應保障，確保參保用藥可及性。

（五）扎實推進我市公立醫療機構藥品及耗材集中采購各項相關工作。2022年，我局將扎實推進我市公立醫療機構藥品及耗材的集中采購工作，落實藥品及耗材的集中采購醫保支付工作。

（六）繼續做好醫療服務價格項目管理有關工作。按照國家和省醫療服務價格政策要求及工作部署，進一步做好醫療服務價格項目管理等工作。

（七）繼續監督做好2022年新版國家談判藥品的落地工作。督導醫保經辦機構每月定期對新版國家談判藥品落地情況進行監測，每月定期對相關談判藥品落地情況進行統計并上報省。

（八）強化醫保基金監管工作。一是要加大宣傳和培訓的力度，增強兩定機構法制意識。二是通報欺詐騙保專項檢查結果，加大對典型案例曝光的力度，有效震懾兩定機構違法違規行為。三是充實監管力量，增加執法編制和增設執法機構，構建一支相對固定的執法隊伍，加強日常監管和突擊檢查。四是加強基層基金監管工作指導，進一步完善醫保行政執法流程和行為規范。

（九）努力推進醫保經辦機構改革。全面落實市深改委重點改革工作安排和巡察整改工作任務，積極爭取上級支持，推進我市經辦機構順利改革，努力解決醫保行政機構與醫保經辦機構工作溝通不順、協調不暢等問題。

（十）強化管黨治黨責任意識。落實黨建主體責任，壓實黨員領導干部工作責任，建立責任制度體系，強化日常督責，嚴格問責，推動責任落到實處、見到實效。定期研究黨建工作，推動各項黨建重點任務落實落地。

第十二篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

今年以來，濉溪縣醫療保障局在縣委、縣政府的堅強領導下，在省、市局的精心指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實上級的決策部署，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，銳意改革、勇于創新，精準施策、精細管理，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能，著力完善醫保管理體制和運行機制，努力實現全縣醫療保障事業高質量高水平發展。

一、2021年全縣醫保工作進展情況

（一）基金整體運行情況

1.參保資金籌集及參保率情況。2021年度，全縣城鄉居民醫保參保人數943259人，參保率99.52%。全縣居民醫保籌資人均860元（個人繳費280元），共籌集資金81120.27萬元。截至2021年11月底，全縣城鎮職工醫保參保人數57273人，基金累計征收26775萬元；生育保險參保人數40168人次。

2.基金支出情況（截至11月25日）。全縣城鄉居民基本醫保基金補償支出51393.64萬元，全縣城鄉醫保受益826496人次。參保患者政策范圍內住院費用報銷比例為75%，普通門診政策內報銷比例為55%。城鄉居民大病保險補償27246人次，補償金額4629.23萬元，大病保險政策內報銷比例達到62.10%。城鄉醫療救助補償55287人次，補償金額1511.31萬元。城鎮職工醫療保險累計支出15240萬元，統籌支出6822萬元、個人支出6789萬元、大病救助支出576萬元、轉移支出2萬元、公務員醫療補助支出1051萬元。生育保險累計支出619萬元。

（二）重點工作推進情況

1.扎實推進民生工程。縣醫保局與財政局、民政局、扶貧局等部門聯合制定了《濉溪縣2021年城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《濉溪縣2021年城鄉居民大病保險實施辦法》、《濉溪縣2021年城鄉醫療救助實施辦法》，確保民生工程資金安全、有效使用。嚴格按照工作要求，加強工作調度，強化措施落實，保證序時進度，圓滿完成三項民生工程任務。連續多年榮獲全縣民生工程目標管理先進單位。

2.強化脫貧攻堅工作。認真鞏固醫保脫貧成果，做好與鄉村振興有效銜接。落實參保資助政策，2021年分類資助脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養人員56974人，代繳參保費用1437.25萬元，34500名脫貧人口實現了在醫保信息系統的精準標識，確保應保盡保。積極開展防返貧動態監測，做好4類農村低收入人口動態監測工作及風險預警，篩查大額醫療自付風險預警信息4次。分二批對邊緣易致貧戶進行臨時救助，第一批救助3人，財政支出6.41萬元，第二批救助年底進行。認真做好省鞏固拓展脫貧攻堅成果督查反饋問題整改和第三方評估考核迎評工作，在訪談中被評為優秀。

3.協同推進醫共體建設。與縣衛健委密切配合，發揮醫保協同作用，扎實推進全省緊密型縣域醫共體試點工作。按照縣政府統一部署和要求，認真做好醫共體2020年運行情況考核，落實結余資金分配。強化2021年醫共體醫保包干基金預算管理，落實向縣域醫共體派駐醫保基金監管督導員制度。以開展城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病保險創新試點工作為契機，配合衛健部門著力推進醫防融合服務模式，醫共體發展步入良性發展軌道。2021年8月31日，《人民日報》刊登文章“縣內看病、省時省錢”，對我縣醫共體和醫保工作做法予以肯定。

4.認真開展慢病試點。按照省局要求，我縣認真組織開展城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病保障創新試點工作。在深入調研、精準測算的基礎上，制定了試點方案，并召開專門會議進行動員部署和人員培訓。在醫共體按人頭總額預付的基礎上，實行城鄉居民門診特殊疾病醫保支付費用由鄉鎮衛生院按人頭包干使用，結余留用，合理超支分擔。向醫共體和鄉鎮衛生院下達了本年度門診和住院預算指標。取消了門診統籌20元和慢性病報銷300元門檻費，提高了城鄉居民保障待遇。切實規范慢性病病種認定流程，將慢性病病種認定由原來的一年辦兩次，改成每月辦一次。把試點工作與推進分級診療制度相結合，與完善家庭醫生簽約服務相結合，提高了慢性病規范管理率。近期，落實了國談藥品“雙通道”管理機制，惠及了特殊慢病患者。今年上半年，全縣城鄉居民醫保常見慢性病門診就診91751人次，就診率218.78%，較去年同期提高49.89個百分點；住院9616人次，住院率22.93%，較去年同期下降5.46個百分點，試點成效逐步顯現，初步實現了“兩升兩降”目標。

5.嚴厲打擊欺詐騙保。按照省、市局統一部署和要求，開展醫保違規違法行為專項治理，加強組織領導，制定工作方案，強化聯合執法，落實清單管理，確保處理到位。在6月底前完成了存量問題清零任務，7月底前完成了現場檢查全覆蓋，11月底前完成了檢查處理工作，共檢查285家定點醫藥機構，解除協議10家，約談整改76家，移交案件20家，追回醫保資金192.01萬元。開展縣域外醫保協議定點醫療機構檢查工作，利用大數據篩查的方式，追回15家縣外定點醫療機構違規結報醫保資金180.12萬元。11月份，開展欺詐騙取城鄉居民門診統籌醫保資金專項治理檢查工作，追回18家衛生院和27家衛生室違規結報醫保資金36727.7元。

6.推進醫保信息化建設。認真落實國家醫保編碼貫標工作，醫保藥品、醫保醫用耗材、醫療服務項目、醫保門診慢特病病種、醫保按病種結算病種5項編碼已完成數據治理、政策標識。醫保系統機構、定點醫藥機構與其工作人員信息編碼已全量維護并動態維護，7項業務編碼標準已貫入本地信息系統。醫保基金結算清單在前14項業務編碼完成貫標基礎上全面推行使用，應用場景同步提供，各項數據真實、準確、完整，助推全市統一的醫療保障信息平臺如期建成。加快推進醫保電子憑證推廣和應用工作，切實提高醫保電子憑證結算水平。抓住長三角區域醫保一體化契機，開展長三角區域普通門診就醫費用直接結算和省內慢性病門診就醫費用直接結算。

7.優化醫保經辦服務。根據全省醫療保障經辦服務“六統一”和“四最”要求，加強縣政務服務中心醫療保障辦事大廳標準化規范化建設，完善“一站式”服務，開展節假日和日間不間斷服務。以開展黨史學習教育為契機，切實為群眾辦實事，積極探索醫保經辦服務向基層下沉，在鎮衛生院設置醫保服務站，將縣級醫保經辦機構的醫療保險登記、異地就醫備案、醫療費用手工報銷等經辦事項下放到基層醫保服務站，打通服務群眾“最后一公里”，切實讓參保群眾在“家門口”就能體驗到優質、高效、便捷的醫保經辦服務，受到國家和省、市多家媒體關注。此外，加快醫保經辦機構整合進程，近日，縣編委已研究決定調整縣醫保局下屬事業單位機構編制問題，在原有機構數不變基礎上更名設立縣醫療保險管理服務中心、縣醫療保險征繳稽核中心，共增加編制8名，塑造了我縣醫療保障服務（征繳服務、經辦服務、基金監管）三方分工協作新格局。

二、2022年全縣醫保工作計劃

2022年全縣醫保工作總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照上級關于醫療保障的決策部署，立足濉溪實際，堅持以人民健康為中心，深入實施健康濉溪戰略，深化醫療保障制度改革，創新醫保管理體制和運行機制，努力建設“五大”醫保，推動我縣醫療保障事業高質量發展，切實提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（一）依法依規分類參保，實施精準參保擴面，優化參保繳費服務，切實提升基本醫保參保質量。

（二）落實全市統一的醫療保障待遇保障政策，強基本醫保、大病保障、醫療救助三重保障，有效銜接鄉村振興戰略，做好重大疫情醫療保障工作。

（三）推進“三醫聯動”改革，協同做好縣域醫共體建設，發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有優質便捷的醫藥服務和醫療保障。

（四）繼續做好居民醫保門診特殊疾病保障創新試點工作，加強部門協調，結合國家基層衛生綜合改革試點，以門診高血壓、糖尿病為突破口，啟動“兩病”全周期健康管理，建立起醫防融合、連續服務和分級診療協同機制，引導“兩病”患者在基層就診和管理。

（五）深化醫保支付方式改革，完善縣域醫共體按人頭總額預付等醫保支付政策，實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，將中醫適宜技術和優勢病種納入按病種付費，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。

（六）推進國家和省集中采購藥品、高值耗材政策落地，做好醫療機構集采報量、采購使用工作。探索有利于縣域醫共體發展的國家和省集采藥品醫保資金結余留用管理機制。

（七）加強醫保定點管理，認真落實醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，優化管理流程，加強考核監督，建立定點醫藥機構績效考核機制，推動定點管理與醫療質量、協議履行相掛鉤。

（八）加大基金監管力度，建立健全監督檢查制度，完善“雙隨機、一公開”檢查機制，強化部門聯動機制，引入第三方力量參與醫保基金監管，提升監管水平。加強醫保智能監管能力建設，實現智能審核全覆蓋。

（九）加強醫保治理能力建設，加快信息化建設步伐。完善經辦服務體系，抓好縣級經辦機構整合，理順職能，充實人員，提高效能；強化鎮醫保服務站規范化管理，做實經辦服務下沉，并向村級延伸。加強經辦機構內控機制建設，提高經辦管理服務能力和效率。

（十）加強行業作風建設，堅持傳統服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，推進醫保服務事項網上辦理，健全政務服務“好差評”制度，為參保群眾提供優質服務。

第十三篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

（一）始終強化醫療保障責任擔當，提升待遇保障水平。推進信息化建設。推進醫療保障信息業務編碼標準化建設，完成醫療機構HIS系統接口改造，醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品和醫用耗材等15項信息業務編碼的貫標落地工作。落實定點醫藥機構HIS系統與省醫療保障信息平臺接口改造工作要求，推動全省醫保信息系統統一。壓實鎮、村兩級醫保電子憑證激活工作責任，各定點醫藥機構醫保電子憑證推廣應用工作責任，提升醫保電子憑證激活率和使用率。精準落實待遇保障政策。加大醫保基金征繳工作力度，截至10月底，城鄉居民參保73749人。開通慢性病線上申報評審工作，累計評審通過389人。規范醫療服務價格和國家帶量采購藥品工作。印發《調整公立醫療機構部分醫療服務價格的通知》、《關于調整法定甲乙類傳染病床位費的通知》，規范各定點醫療機構日常診療服務價格。持續跟蹤推進國家帶量采購藥品任務，按時通報進展情況，今年以來，各批次均按時間節點完成采購任務。推進鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興。實行分類資助參保，確保特困供養人員、低保對象、脫貧人口等特殊人員全部納入基本醫療保險三重保障。實行動態管理，及時調整特殊人員屬性，精準落實醫療保障政策。建立特殊人群監測預警機制，定期將醫療費用個人自付較高患者名單反饋至各鄉鎮，杜絕因病返貧現象發生。繼續落實健康扶貧政策，1-9月份已脫貧人口就醫結算14240人次，醫療總費用1010.72萬元，綜合醫保支付895.52萬元，其中基金支出625.99萬元，大病保險1913人次，支出112.44萬元，醫療救助3975人次，支出85.03萬元，財政兜底596人次，支出29.69萬元，“180”補助5647人次，支出42.09萬元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，聯合衛健部門，加強對疫苗接種進度和資金使用情況的動態監測，累計上解新冠病毒疫苗及接種費用專項預算資金劃撥專項資金1151.92萬元。

（二）始終保持基金監管高壓態勢，全力維護基金安全。開展醫保違法違規行為專項治理。印發《2021年全區定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》，通過市縣交叉互查、定點醫療機構現場檢查全覆蓋，保持基金監管高壓態勢。結合中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育、四個聚焦突出問題專項整治、醫保基金審計反饋意見整改等工作，建立基金監管問題臺賬，明確整改措施，確保問題整改到位。共處理定點醫藥機構違規問題54家次，查處違規費用共計197.58萬元，對相關醫保醫師扣分處理，有效形成震懾力。創新監管方式。建立醫保專員駐點制度，將經辦窗口前移，監督指導各定點醫藥機構規范診療服務行為。完善社會監督制度，聘請10名醫保社會監督員，廣泛深入參與監督。推進行業自律。與81家定點醫藥機構續簽醫保服務協議，考核結果與醫保基金決算掛鉤，面向定點醫藥機構分批舉辦《醫療保障基金使用監管管理條例》知識培訓，促進定點醫藥機構強化自我管理。加強宣傳引導。開展“宣傳貫徹條例加強基金監管”集中宣傳月活動，發放宣傳材料8000余份，深入社區網格、中心城區開展宣講，提高群眾政策知曉率，全力營造堅決打擊欺詐騙保、維護基金安全的良好氛圍。

（三）始終堅持以人民為中心的發展思想，不斷提升服務水平。聚力解決群眾辦事難題。結合黨史學習教育，印發《區醫保局開展“我為群眾辦實事”實踐活動實施方案》，針對群眾反映的突出問題，制定我為群眾辦實事項目清單，推進為民辦實事活動項目化、具體化、責任化。加強行風建設。嚴格執行“好差評”制度及綜合柜員制，加強經辦服務人員禮儀培訓，修改完善權責清單和公共服務清單，編制服務指南，提高辦事效率和群眾滿意度。及時解疑答惑。認真承辦人大建議，及時關注熱線平臺，第一時間與來訪人、來電人對接溝通，詳細解釋醫保政策，盡最大努力解決訴求。

（四）始終把規矩和紀律挺在前面，強力提升機關作風建設。加強廉政教育。結合新一輪深化“三個以案”警示教育，通過多種形式，開展黨紀黨規學習教育，突出反面典型案例警示作用，要求全體黨員干部樹牢規矩意識，筑牢反腐思想防線。堅持民主集中制。凡屬“三重一大”事項一律提交黨組會議研究決定，充分征求兩個中心和機關股室建議的基礎上集體決策，有效防止決策失誤、行為失范。今年以來，共召開黨組會議12次，對47個議題進行了集體研究。及時召開2020年度民主生活會暨中央巡視整改專題民主生活會，黨組班子成員以刀刃向內的精神，把自身存在的突出問題說清楚、談透徹，達到“紅臉出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。嚴格落實預算績效管理工作要求，科學申報項目計劃，精細設置評價指標，按季度開展項目監控，對項目實施情況進行動態監測、跟蹤管理，確保完成既定績效目標。堅持問題導向。結合2020年度民主生活會、中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育，制定了問題、任務、責任、時限“四清單”，明確了整改措施和整改時限。

（五）始終牢固樹立“一盤棋”思想、積極推進各項中心工作。強化責任擔當。積極動員單位職工主動接種新冠疫苗，加強對外宣傳，引導群眾積極參與新冠疫苗接種。嚴格落實“雙禁”工作要求，除夕當天包保網格安排值班人員24小時不間斷值守。主動參與社會活動。走訪慰問困難黨員、計生特困家庭，結合《民法典》頒布一周年，開展普法宣傳活動，提高群眾法治意識，強化單位控煙措施，開展無煙機關創建。助力鄉村振興。要求所有聯系人定期走訪幫扶對象，及時了解生產生活情況，幫助解決各種困難。積極開展走訪調研，了解聯系村工作進展情況，助力鄉村振興。

第十四篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

一、2020年工作總結

2020年醫療保險辦公室主要的工作任務是運用DRGs醫保支付方式，規范臨床診療行為，控制醫療費用的不合理增長。以合理的價格，優質的服務，保障醫療服務健康持續發展。在院領導班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護士長的共同努力，把控好每個環節的醫保制度落實。統計截止至2020年11月，共接診醫保患者****人次，醫療費用**億元，醫保報銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**%。現將醫保工作完成情況做如下的匯總：

(一)指標完成情況

1、“最多跑一次”改革相關日間服務的指標。自2020年6月開始，在全院范圍內推廣日間手術，按每月進行數據上報。自2020年6月1日至12月18日，日間手術共開展***例，每月占比均達標。自2020年11月開始，在全院推行日間化療，統計截止2020年12月18日共計***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達標。

2、DRGs日常工作及科室運行分析。截止統計至2020年11月，共完成43場DRGs科室專題分析會。2020年度截止至11月，共累計上傳DRGs病歷******本，上傳率達100%。每月均在醫保局規定的反饋時限內，將各科初分組發放至科室醫生OA內，有問題的分組及時與我科反饋交流，合理的調整建議我科在時限內予以上傳反饋。截止統計至2020年11月，共反饋DRGs病歷約****本。科室根據2019年的年終清算的準確數據，對去年整年DRGs有虧損的科室進行有針對性的數據分析，旨在總結經驗。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點剖析從而減少整個科室的DRGs虧損。

3、日常醫保智能審核工作及物價工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫保局系統切換而暫停。自2020年9月開始，智能審核系統恢復，醫保辦根據日常反饋的數據進行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個別問題以點對點的方式逐個輔導。截止至2020年11月反饋數據，違規條數已從之前的*****千余條下降至現在的***百余條。之后從2021年起，醫保辦會聯合護理部，將智能審核的相應違規規則納入護理質量考核，讓臨床收費更加規范。我科還承擔了物價的相應工作職能，本年共新增物價***條。按照物價相應規定，在2020年9月大型物價調價后予以更新上墻物價公示牌，此次物價調價項目涉及11大類1183小項，于2020年9月1日前順利調整并執行到位。本年度開展物價相應物價培訓4場，培訓會的主要內容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強調。

4、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次。協助參保患者在浙里辦APP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫院醫保兩地往返奔波，落實“最多跑一次”改革。

(二)具體工作舉措

1、根據DRGs反饋數據，我科室制定兩項質量管理指標用于考核臨床DRGs的實際運行情況。指標一：正常病例的入組率。考核指標的目的是規范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現。指標二：正常病歷的差額占科室醫保基金支出的占比。考核指標的目的是為了在DRGs支付的指導下，控制各分組的醫療總費用。在年終清算時可以盡可能的不造成扣款。因考核數據來源于醫保局，故以上兩項指標出具結果的時間會延后兩個月，現已考核至本年度10月。　　2、根據科室每月DRGs分組反饋數據，醫保辦工作人員專人對專科逐個輔導，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫師，可以讓臨床科室及早的意識到并主動規避。但因我院病人結構等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點，可能造成部分科室虧損。

3、科室員工工作分配細致化。醫保辦現有全職工作人員六名，在2020年下半年，科室對所有工作做了系統性梳理，配合醫院即將創建等級醫院及醫共體改革做好人員工作分工。衢州市醫保局對醫院醫保的管理也是日趨嚴格，故科室內部進行了此次細致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細致性工作追蹤到點的原則，將醫保辦所有的工作進行了落實。利于科室管理者按照時間節點實時獲取醫保辦的工作成效，也同時為醫院領導做好醫保管理的風向標。

(三)存在主要問題

1、2020年衢州市醫保局根據國家醫保局的要求，先后組織進行了兩次公立醫院的自查自糾行動。2020年年底，分別再次組織了醫保基金專項檢查和DRGs績效評估檢查。飛行檢查的結果雖是行業共性問題，我科也根據這些問題以點帶面的對我院所有的收費項目進行了梳理，發現還是存在很多收費問題的。但是這些醫保辦至今也無法明確是否可以繼續進行。2、DRGs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內涵上，因醫保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現象，有可能導致病歷內容與實際分組不符的情況。下一步醫保辦會利用好DRGs管理委員會的權責，將涉及科室醫務科、質量管理科、病案室、績效辦納入共同管理好醫院病歷質量DRG，從而促使醫保辦DRGs的平穩運行。

二、2021年工作計劃

1、根據2020年度飛行檢查及自查自糾的內容，制定醫院醫保辦臨床稽核管理制度并制定專門的查檢計劃，將所有臨床科室編排進查檢行程表中，以每季度為一周期，制定周期查檢重點并每日按科室查檢行程表對臨床在院病歷進行稽核檢查。每日對查檢的科室按照醫保辦臨床稽核管理制度規定進行現場反饋或處罰。

2、完善物價管理工作。物價科現為醫保辦的二級科室，之前物價管理工作有所缺失，之后根據等級醫院的評審要求將物價相關管理工作完善起來。

第十五篇: 醫保工作總結及2022工作計劃

2021年，淳安縣醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆四中、五中全會精神,貫徹落實省市縣委決策部署,堅持以“共同富裕、高標保障、高質發展、優質服務、群眾滿意、基金安全”和黨史學習教育為工作要義，積極推進公平醫保、精準醫保、數字醫保、績效醫保、法治醫保和清廉醫保建設，著力解決群眾反映強烈的突出問題,著力提升全縣參保群眾的基本醫療保障水平，著力推進醫療保障事業高質量發展，助力特別生態功能區和共同富裕示范區建設。現將2021年工作情況及2022年工作計劃報告如下：

一、2021年度醫保基金運行情況

（一）職工醫保基金運行情況：截至10月底，職工醫保基金收入（含生育）4.6936億元；支出4.3341億元,比上年同期3.8648億元增加12.14%；職工醫保基金累計結余2.1485億元（其中，統籌基金結余-5684萬元，個賬結余2.7169億元）。

（二）城鄉居民醫保基金運行情況：截至10月底，城鄉居民醫保基金收入4.3226億元（其中繳費收入1.2436億元，財政補助3.0710億元,利息收入80萬元）；支出4.0559億元，比上年同期3.9990億元增長1.42%；城居醫保基金累計結余3823萬元（尚有應付未付市醫療保障基金墊付一卡通結算款6000萬元）。

二、2021年工作開展情況

（一）聚焦公平醫保，市級統籌穩步推進

一是保障水平大幅提升。2021年1月1日將城鄉居民醫保縣內定點醫療機構的最低報銷比例自25%提高至35%，統一職工和城鄉居民醫保年度列支限額，分別由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增設城鄉醫保門診300元起付線，大病保險、醫療救助、生育保險等險種政策與杭州市一致，不再保留差異性政策。

二是市級統籌穩步推進。按照2022年1月1日做實基本醫保市級統籌的要求，成立以黃青副縣長為組長的工作專班，根據特別生態功能區建設“兩個不低于”的目標，堅持“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”為原則，做好政策差異梳理，完善基金數據測算，與財政、衛健等部門多次協商討論，積極與省市醫保、財政部門溝通對接，主動向市政府及縣委縣政府領導匯報，爭取淳安傾斜政策。11月4日，《杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》經市政府常務會議審議通過，明確2022年基本醫保杭州市政策統一，明確在各區縣（市）完成年度征收任務之后，職工醫保赤字由市縣8:2分擔，城鄉居民醫保按照2022年度新增部分缺口按照市縣2:8比例標準固化分擔，對淳安縣均予以20%傾斜。

三是全民醫保成果持續鞏固。緊扣“全民醫保”目標，貫徹“以人為本”理念，持續關注重點人群，確保符合參保條件人員應保盡保。截至10月底，2021年全縣基本醫療保險戶籍人口參保人數45.03萬人,戶籍人口參保率達到99.56%。2022年城鄉居民醫保參保繳費工作已于11月1日正式啟動，截至16日已有18.47萬人繳費成功。

（二）聚焦精準醫保，保障措施更加有力

一是健康補充保險成效初顯。2021年1月，根據市醫保局統一部署，積極推進普惠型商業補充醫療保險－“西湖益聯保”，助力解決因病致貧因病返貧問題，成效初顯。2021年，全縣“西湖益聯保”參保人數達到231465人，參保率為66.68%，居杭州市第一。據不完全統計，截至10月底，全縣“西湖益聯保”待遇享受人數2048人，賠付金額1971.74萬元，賠付率56.79%，全縣個人醫療費用負擔5萬元以上的人數減少55.97%。2022年度西湖益聯保工作已于10月15日啟動，截至11月16日，參保率為21.85%。

二是困難人群實現應保盡保。根據省市文件精神，做好困難群眾基本醫療保險參保工作，確保完成我縣符合條件的困難群眾資助參保率達100%，醫療救助政策落實率達到100%的工作目標。自2021年5月起，通過浙江省大救助信息系統，主動獲取困難群眾動態變化清單，及時維護參保人員持證信息,做好未參保人員參保動員工作，確保“不漏一戶、不少一人”。截至目前，全縣在冊低保12526人、低邊3837人、特困592人，均參保基本醫療保險，實現100%參保。

三是高額費用有效兜底保障。聯合農業農村局、民政局，建立困難人群高額醫療費監測分析機制，定期開展困難人群因病致貧返貧情況分析。建立困難救助聯席會議制度，聯合銀保監、紅十字會、工會、殘聯、民政等部門開展難人群高額費用化解聯審機制，確保困難人群高額醫療費切實得到化解。2021年全縣共化解3名困難人員高額醫療費用，化解高額醫療費78441.52元。

(三)聚焦賦能醫保，各項改革落地見效

一是推行“醫銀合作”打造30分鐘服務圈。通過協商溝通，選擇有合作意向且網點布局合理的淳安農商銀行、工商銀行淳安支行作為第一批合作銀行，共39個網點。該項工作于6月底開始啟動，并于7月30日和8月7日分兩批對兩家銀行相應工作人員進行醫保政策及業務經辦操作培訓，兩家銀行還安排人員到中心跟班學習，8月10日首批銀行網點上線試點運行。

二是深化醫保支付方式改革工作。及時傳達省市相關文件精神，督促醫療機構嚴格落實DRGs長期住院有關規定，做好醫療機構DRGs病案住院期間結算規定病種費用等自查工作，按時上報自查報告。參加省市DRGs病案交叉檢查工作，共計13人次；開展轄區內DRGs病案交叉檢查工作。對轄區內12家有住院功能的醫療機構進行病案交叉檢查，共派出臨床專家24人次，病案專家12人次，現場檢查病案213份。

三是做好醫保基金可持續運行情況分析。2020年度，我縣職工醫保和城鄉居民醫保基金均出現赤字，尤其是職工醫保，我縣為全省唯一一個當期和累計均赤字的統籌區，為保障基金安全，維護群眾切實利益，尋求可持續的基金運行模式，我局委托浙大社會保險研究所何文炯教授團隊來淳開展醫保基金精算平衡分析，從參保情況、基金收支及結余情況、統籌基金支出發生情況、影響基金收入、支出因素、按病種點數付費工作情況,全方位分析我縣醫療保障基金運行面臨的形勢，存在的主要矛盾和問題，為下步精確監管提供有力依據。

(四)聚焦數字醫保，服務能力持續提升

一是積極落實醫保業務貫標。完成國家平臺和市醫保交流平臺的定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店、醫保藥師信息全量維護工作。共計完成364家醫藥機構、1253名醫保醫師、1211名醫保護士、175名醫保藥師基本信息的審核及編碼映射工作。完成藥品、門診慢特病病種、日間手術、醫療服務項目、醫用耗材等業務編碼比對映射，開展點對點指導和督促，醫療服務項目先后更新5次，截至目前，已有3082條醫療服務項目編碼更新為國家編碼。

二是全力推廣醫保電子憑證。堅持“線上線下”宣傳兩手抓，“線上”通過微信公眾號、微信群和QQ群等新媒體開展宣傳，“線下”邀請支付寶團隊來淳培訓，積極宣傳激活醫保電子憑證，在全縣23個鄉鎮便民服務中心、364家定點醫藥機構張貼醫保電子憑證激活流程，營造濃厚宣傳氛圍。目前，我縣醫保電子憑證兩定機構改造率已達100%。

三是推進醫保業務線上辦理。一是持續深化最多跑一次改革，在實現醫保業務線上辦全覆蓋的的基礎上，積極梳理流程，不斷優化操作流程，簡化操作步驟。并通過微信公眾號平臺、發放宣傳冊等方式加大宣傳引導。力爭完成醫保辦件線上受理率穩定在80%以上，2021年實現民生事項90%以上“一證通辦”的目標。二是落實異地轉移一網通辦，落實長三角地區跨省醫保關系轉移接續“一網通辦”，截至10月底，共計辦理基本醫療保險關系轉移173人，接續228人。三是推進“互聯網+診療”，聯合衛健即時完成系統改造，實現社區服務中心“互聯網+診療”全覆蓋。

(五)聚焦法治醫保，基金監管全面加強

一是打擊欺詐騙保專項治理全覆蓋。積極推進打擊欺詐騙保專項治理活動，重點打擊侵害漠視群眾利益的醫保違規行為，組織定點醫藥機構開展全面自查。成立醫保監督檢查小組，完成全縣內所有定點機構監督檢查，同步開展醫保基金專項治理“回頭看”。1月，聯合衛健、財政、紀委等部門對15家定點醫療機構實施專項治理“回頭看”，追回醫保基金8.04萬元。6月，通過定點醫療機構自查自糾退回醫保基金68.22萬元。

二是部門協同治理形成打擊合力。按照《關于進一步加強醫療保障基金監管工作的意見》文件精神，聯合縣紀委、法院、公安建立基金追償協作機制，與衛健部門、市場監管部門多次開展聯合檢查、雙隨機抽查和專項聯系等活動，全縣形成醫保部門牽頭，多部門配合，齊抓共管維護醫保基金安全態勢。全年共開展聯合檢查監督活動4次，完成縣內定點機構醫療開放床位超標準、醫養結合機構“醫養不分、以醫代養”等問題的治理，其中聯合公安機關完成淳安康復醫院醫保違法案件調查，追回醫保基金63.99萬元。

三是多途徑宣傳營造良好監管氛圍。以《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺為契機，集中宣傳醫保基金監管政策，聯合淳安科協利用鄉鎮村科技宣傳平臺進行條例宣傳，通過淳安縣醫保事業促進會開展條例宣講活動，參與“12.4”全縣普法活動。2021年，共開展各類宣傳活動5場，條例專題宣傳9場次，共發放宣傳海報3555份，發放條例問答手冊3000份，發放折頁2600份。

（六）聚焦清廉醫保，隊伍建設成效明顯

一是扎實推進黨史學習教育。按照“規定動作要做到位，自選動作要出彩”的理念，開展“青年醫保人說黨史”等活動，組織全體黨員干部赴衢州浙西革命斗爭紀念館、中洲北上抗日先遣隊紀念館等紅色教育基地開展黨史學習教育。制定“三服務”實施意見，把“我為群眾辦實事”主題實踐活動作為黨史學習教育的重要內容貫穿始終，今年以來共收集各類問題建議12條，開展各類醫保政策宣講20余次，化解矛盾問題6個。

二是扎實推進黨風廉政建設。堅持以教育倡廉，構建思想道德防線，提倡干部自學、定期組織集中學、適時由領導班子領學，通過學習補足干部精神之鈣，全局共開展廉政教育講座19次，參加省市縣廉政教育培訓16人次，參觀廉政教育基地4次；堅持以明責警廉，構建制度規范紅線，完善內部管理監督機制，修訂完善內部管理機制10余項，規范工作程序,構建起“決策、執行、監督”三分開的管理機制,讓制度管人管事管資金,真正把權力關進制度的籠子。堅持以監督守廉，構建紀律懲戒底線，建立“三級”談話機制，推動廉政談話制度常態化，建立風險防控機制，堅持動態排查潛在風險點和制度防范措施，建立溫馨提醒機制，注重重要時點、節日進行廉政提醒。截至目前，排查風險點62個,高風險點7個。

三是扎實開展機構自查自糾。嚴格按照《關于開展承辦醫保經辦服務第三方機構自查自糾工作的通知》要求，以7大類29項問題為重點，以問題為導向，結合實際，對2019年以來的業務辦理情況進行全面排查，強化整改，嚴格業務辦理流程，落實醫保政策，切實保護好老百姓的“救命錢”，增強全縣人民群眾幸福感和安全感。

三、存在問題

（一）基金赤字財政兜底壓力加大。根據當前基金運行情況預計，2021年我縣醫保基金年度赤字1.86億元，按照規定市調劑金補助只有0.35億元，我縣還需自行化解1.51億元。統籌后2022年縣財政需增加職工醫保機關事業單位繳費投入4100萬元和城鄉居民繳費補助2000萬元；當年度醫保基金赤字3.53億元，按照市級統籌基金分擔機制，市級承擔1.71億元（其中職工醫保1.27億元全額兜底，城鄉醫保0.44億元），我縣每年還需承擔1.82億，較2021年增加3100萬元。因此，2022年度縣財政需承擔9200萬元。

（二）基金監管執法專業隊伍力量不足。目前，我局已滿編運行，雖然已通過外部選調、內部調配等形式，在一定程度上解決了執法力量配備不足問題，但仍存在整體人員不足現象，一方面專職醫保監管人員仍為2名，醫保監管往往有心無力。另一方面醫保監管智能化水平有待提升。目前，醫保數據全部掌握在市級，縣級醫保部門對數據開發使用不足，智能化水平不夠，監管效率不高。

（三）“西湖益聯保”參保繳費壓力大。2021年是“西湖益聯保”推出首年，經過一年運行，“西湖益聯保”當前主要存在政策宣傳不到位、承保公司專業經辦力量不足、參保人滿意度不高等問題，尤其是在淳安，2021年我縣參保率全市第一，但截至目前理賠率卻在50%左右，按目前政策測算預計2021年淳安理賠率不到80%，與預期90%理賠率存在較大差距，群眾獲益明顯不足，參保意愿明顯不強。

四、2022年工作計劃

我局將緊緊圍繞《實施意見》精神，根據“共同富裕示范區”建設目標，按照“特別生態功能區建設”要求，堅持以人民為中心的理念，以基本醫保市級統籌為主線，以“六個醫保”建設為導向，著力做好落實市級統籌、深化制度改革、完善監管機制、推進標準化建設、提升優質服務和，強化隊伍素質等6方面工作，切實增加群眾獲得感、安全感、幸福感和體驗感。

（一）落實市級統籌。按照《杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》和《杭州市基本醫療保障辦法》等市級醫療保障有關政策規定，積極推進基本醫保市級統籌做實，加大政策宣傳，特別單位繳費基數、繳費比例調整，省內就醫免轉診，簽約醫生處就診比例提升等惠民政策宣傳力度，營造良好的輿論氛圍。深化精準醫保建設精神，落實困難人群資助參保率和救助率“兩個100%”，嚴格執行省局有關困難人群高額醫療費化解政策，消除困難人群因病返貧致貧現象。積極指導監督“西湖益聯保”開展宣傳賠付工作，協調商保公司及時解答群眾有關產品、理賠等熱點問題，營造良好輿論氛圍。

（二）深化制度改革。按照既定方案，以“控總量、調結構”為總則，聘請第三方開展2021年度醫療服務價格改革考核評估工作。深化支付方式改革，推進總額預算DRGs點數法改革，以按項目付費為基礎，強化按床日付費，探索門診按人頭付費，積極落實無差異化支付病組，逐步實現區域內同病同價。貫徹落實醫藥耗材集采制度改革，跟進國家藥品集采常態化，規范執行省級集采規定，合理填報機構使用量，督催機構完成采購任務，及時支付采購費用。鼓勵社會辦醫、定點藥店積極參與國家集采，指導監督“雙通道”藥店落實國家省市有關政策。

（三）健全監管機制。貫徹落實《基金使用監管條例》和《省醫療保障條例》，認真組織學習好宣傳好醫療保障法律法規制度，推進醫療保障工作制度化、科學化、規范化。建立監督檢查制度，開展多形式檢查，規范不同檢查要求；建立醫保信用管理制度，依托醫保事業促進會，建立定點機構全鏈條封閉式信用監管機制，分級分類管差異化監管。強化智能審核機制，加強對定點機構臨床診療行為引導審核，推進監管數字化改革，完善“實名制”結算管理機制，逐步向大數據智能監控轉變。深化部門聯動機制，建立信息共享互通渠道，探索部門間綜合監管，探索行政與司法銜接機制，協同推進基金監管、追償。發揮社會各界群眾智慧，完善“政保合作”巡查機制，定期開展定點機構巡查工作；建立義務監督員工作機制，激勵義務監督員主動參與；晚上舉報投訴獎勵機制，鼓勵廣大群眾提高關注。積極指導醫保事業促進會黨組織建設，選派指導員，引導行業自我管理、自我約束、自我規范，積極參與定點機構監督管理。

（四）推動標準化建設。按照市級統籌經辦服務一體要求，積極推進醫保業務經辦、定點機構管理、基金監管等方面標準化建設，嚴格落實市級標準，統一經辦服務標準，統一經辦管理模式，實現醫保經辦業務“受辦分離”“一網通辦”“一窗受理”“全城通辦”。統一經辦平臺建設，完成省“智慧醫保”信息系統建設要求。統一定點機構管理，執行市級管理機制，統一醫藥機構定點準入條件、評估規則和工作程序。

（五）提升優質服務。大力推進醫保服務下沉，做實醫保經辦“30分鐘”服務圈，爭取打造“15分鐘”服務圈。深化“醫銀合作”，加強基層經辦服務能力，推進醫保服務的“全城通辦”“全省可辦”。常態化開展“不見面”服務，以“網上辦”“掌上辦”為基礎，建立電話預約、微信網上辦途徑；探索“容缺經辦”，單位、個人提交經辦材料存在“非關鍵性”材料缺失的，允許“先辦后補”；壓實行風建設主體責任，推進經辦時間延長，在周末值班的基礎上，推出中午不停辦，提升窗口服務效率。積極貫徹長三角一體化發展戰略，聯合安徽歙縣探索跨省就醫免備案。落實異地就醫直接結算、關系轉移網上辦。強化傳統服務模式，以建立解決老年人面臨“數字鴻溝”問題的長效機制。

（六）強化隊伍素養。深入開展“共同富裕”大培訓，按照培訓全覆蓋要求，定期組織全局干部員開展共同富裕為主題綜合能力提升培訓，加強全局干部隊伍綜合素養和業務水平能力；充分利用省、市信息發布平臺，優化“淳安醫保”微信公眾號，做好淳安醫保宣傳工作；積極梳理崗位風險，完善防范機制，建立工作臺賬，做好信訪安全穩定等工作；統籌安排，全力推進數字化改革、整體智治等縣委、縣政府中心工作，體現醫保作為，強化使命擔當。

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