每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？以下是我為大家搜集的優質范文，僅供參考，一起來看看吧

車禍死亡賠償表篇一

乙方：

(系死者之妻)

身份證號碼：

(系死者之子)

身份證號碼：

(系死者之父)

身份證號碼：

(系死者之母)

份證號碼：

乙方之夫系甲方雇傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。

，男，身份證號碼：_______________，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。

經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。

乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。

如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

年月日

附件：

1、戶口簿復印件

2、父母配偶身份證復印件

3、銀行卡復印件

收款憑據

今收到死亡賠償款共計元。

該糾紛就此了結，再無任何爭議。

收款人：

___年__日___月

車禍死亡賠償表篇二

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

年 ? ?月 ? ?日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

車禍死亡賠償表篇三

身份證號碼：

乙方：有限責任公司

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方之妻系乙方工人，因工作原因于年月日發生工傷事故，因醫治無效于年月日死亡。

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方支付賠償金萬元;向甲方支付賠償金元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：年月日前支付全部賠償金萬元，支付部分賠償金元;年月日前支付剩余全部賠償金元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

車禍死亡賠償表篇四

交通事故賠償的標準是根據交通事故責任認定的大小來確定一下賠付項目的賠付金額。

交通事故的賠償項目包括必賠付項目和其他賠付項目。

其他賠付項目指的是直接財產損失費、車輛停運費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、康復費、后續治療費、喪葬費、死亡補償費、精神損害撫慰金。

主要項目具體賠償標準：

一、醫療費

1、范圍：掛號費、檢查費、化驗費、手術費、治療費、住院費和藥費

2、計算公式

醫療費的計算主要是以“必須”為其標準。所謂必須，解釋上應當以合理支付為必要。受害人在什么情況下花費的醫療費構成合理，為事實問題，應當根據具體情況加以確定。

例如，交通事故受害人擅自住院、轉院、自購藥品、超過醫療通知的出院日期而拒不出院、擅自在指定醫院以外多處就醫、治療非交通事故損傷或疾病所花費的醫療費用，便不在交通事故損害賠償的醫療費范疇內。

其計算公式為：

醫療費賠償金額 = 診療費 + 醫藥費 + 住院費 + 其他

需要注意的是，交通事故受害人的醫療費，責任人可以在結案前以及結案時預先支付受害人，也可以在受害人確需治療時支付受害人。

二、誤工費

1、主體：受害人及其需要參與交通事故處理的近-親屬

2、計算公式：

誤工費賠償金額 = 誤工收入(天/月/年)× 誤工期限

（1）誤工收入

a、有固定收入

a、受害人誤工費賠償金額 = 實際減少的`收入

=受害人正常收入-事故受傷后收入

b、近-親屬誤工收入=日工資×誤工天數

b、無固定收入

三、住院伙食補助費

四、護理費

(一)護理人員有收人的，按照誤工費的規定計算。

（誤工費的計算標準已在前文誤工費賠償金額計算公式部分進行了詳盡的闡述，在此不贅言。）

(二)護理人員無收人的或者雇傭護工的，按照交通事故發生地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。

五、殘疾賠償金

殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度居民人均收入×傷殘系數×賠償年限 “傷殘系數”計算是按照比例賠償，一級傷殘為100%，即全額賠償，賠償額既為受訴法院所在地上一年度居民人均收入，二級傷殘一般為90%，三級為80%，以此類推，十級為10%。

六、殘疾輔助器具費=普通適用器具的合理費用

七、死亡賠償金

需要注意的是死亡賠償金不是對死者本身失去生命的賠償，生命無價，也無法予以賠償。立法上設立死亡補償費的目的在于安定死者家屬的生活，撫慰死者家屬所遭受的精神創傷，彌補死者家屬所受到的相應的財產損失。

死亡賠償金=事故責任人所在地上一年度人均收入× 20年

關于“20年”，六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，比如61歲，計算為19年；七十五周歲以上的，按五年計算。

八、被撫養人生活費=事故責任人所在地人均年消費性支出×扶養年限 關于“撫養年限”，被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

九、住宿費=國家機關一般工作人員出差住宿標準×住宿時間

需要注意的是，

1、住宿費不包括受害人住院支出的床位費，此項費用已被醫療費所涵蓋，也不包括受害人或其親屬宿于親友家的費用。

2、住宿人數有限制：以3人為限。

3、住宿費還應當憑據支付，否則無法主張。

十、喪葬費=事故責任人所在地上一年度職工月平均工資×6個月

需注意的是，在確定喪葬費的標準時，要講求實際和客觀，不能講排場，更不能搞封建迷信而影響社會風氣，否則，不合理的一切開支，不能列人喪葬費予以賠償。

車禍死亡賠償表篇五

(一)當事人負全部原因責任的，承擔100%的賠償責任;

(二)當事人負主要原因責任的，承擔70%的賠償責任;

(三)當事人負同等原因責任的，承擔50%的賠償責任;

(四)當事人負次要原因責任的，承擔30%的賠償責任。

機動車與非機動車、行人之間發生交通事故，造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在機動車第三者強制責任保險(以下簡稱第三者保險)限額內予以賠償。超過第三者保險限額的部分，由承擔全部原因責任的機動車一方承擔總損失100%的賠償責任。

(四)機動車一方無原因責任的，應承擔非機動車、行人一方20%賠償責任。

無第三者保險的機動車與非機動車、行人發生交通事故，造成人身傷亡、財產損失，非機動車、行人一方無過錯的，由機動車一方承擔總損失100%的賠償責任。

(一)在高速路、快速路等封閉道路上發生交通事故的，由機動車一方承擔非機動車、行人一方50%的賠償責任。

(二)在其他道路上發生交通事故的，由機動車一方承擔非機動車、行人一方60%的賠償責任。

(一)醫療費 醫療費包括當事人為治療傷疾而支付的掛號費、檢查費、治療費、手術費、醫藥費、住院費、康復費、整容費和后續治療等費用。根據醫療機構出具的收款憑證，結 合病歷和診斷證明等相關證據確定。醫療費的賠償數額，按照調解前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費， 可參照調解結案時的時令標準進行計算。

(二)誤工費 誤工費根據當事人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據當事人接受治療的醫療機構出具的證明確定。當事人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。當事人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。當事人無固定收入的，按照北京市統計局公布的上一年度職工的平均工資計算。

(三)護理費 護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

護理人員有收入的，按照實際減少的收入計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

(四)交通費 根據當事人和必要的陪護人員因就醫或者轉院治療，以及參與死亡事故處理的死者親屬(不得超過三人)實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑，有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

(五)住宿費 當事人本人及其陪護人員從外地到本市處理交通事故，實際發生的住宿費。

(六)住院伙食補助費 參照國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

(七)營養費 營養費是指當事人為輔助治療或使身體盡快康復而購買日常飲食以外的營養品所支出的費用。營養費根據當事人傷殘程度參照醫院意見及營養費支出憑證確定。

(八)殘疾賠償金 殘疾賠償金根據當事人傷殘等級，按照北京市統計局公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

(九)殘疾輔助器具費 殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。

(十)喪葬費 按照上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

(十一)被扶養人生活費 根據扶養人喪失勞動能力程度，按照北京市統計局公布的上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算 至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

被撫養人是指當事人依法應當承擔撫養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他 生活來源的成年近-親屬。被撫養人還有其他撫養人的，賠償義務人只賠償當事人依法應當負擔的部分。被撫養人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民 人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

(十二)死亡賠償金 按照上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。參加處理交通事故的當事人親屬所需交通費、誤工費、住宿費參照本《標準》第九條的規定計算，按照賠償責任比例分擔，但計算人數不得超過三人。

交通事故當事人或者死者近-親屬要求賠償精神損害撫慰金的，由當事人或者死者近-親屬自行協商。

1、 交通事故死亡賠償標準計算方法。

精神撫慰金：5萬—10萬元(這是北京市一般大致的賠償范圍，并不絕對)。 上述兩項合計為：最低為779380元，最高為829380元。

精神撫慰金：5萬—10萬元(這是北京市一般大致的賠償范圍，并不絕對)。 上述述兩項合計為：最低為379520元，最高為429520元。

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(3) 60周歲以下人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×20年。

(4)60周歲—75周歲人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×[20-(實際年齡-60)]。

(5)75周歲以上人員的死亡賠償金=上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×5年。

2、死亡賠償金的計算標準，是按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準來計算。

死亡賠償金是結合受害人的身份來確定，賠償標準訂了二等，第一等；城市居民按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入賠償；第二等，農村居民，是按照受訴法院所在地上一年度農村居民人均純收入標準來計算。普遍的以戶籍為準，城鎮戶籍的，死亡賠償金按照城鎮居民人均可支配收入標準計算，農村戶籍的，以農村居民人均純收入標準計算。在同一個事件中受害，用不同的標準來賠償，應該說有問題，但這是規定。 最高法院司法解釋確定的死亡賠償采取的是“繼承喪失說”理論，確認死亡賠償金是對沒來收入的減少的補償，根據我國目前的情況，農村戶籍人員在城鎮就業或者安家、定居的情況及其普遍，這部分農村戶籍人員的收入、生活支出與城鎮戶籍的人并無什么不同，因此以死者經常居住地作為適用城鎮標準或農村標準的條件更公平、更切合。

3、就高不就低的特殊賠償原則。

第30條規定的就是特殊情形下的死亡賠償金和殘疾賠償金的標準。死亡賠償金和殘疾賠償金不一致的計算方法，受害人舉證證明其住所地或者經常居住地城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入高于受訴法院所在地標準的，殘疾賠償金或者死亡賠償金可以按照其住所地或者經常居住地的相關標準計算，如果低的可以按照受訴法院所在地的標準賠償，盡可能的給受害人多賠償一些。

4、實際賠償的金額的確定以及一次性賠償原則。

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條的規定，實行過失相抵。凡是賠償權利人對于損害的發生或者擴大具有故意或者過失的，都應當實行過失相抵，分擔損失。

5、選定受訴法院。

賠償金是按照受訴法院地的標準計算，因此受訴法院地的選擇與死亡賠償金的數額有密切聯系。按照民事訴訟法的法院管轄規定，交通事故案件中有管轄權的法院一般為：被告住所地法院、交通事故發生地法院，當事人在起訴前可查閱當地統計部門的統計數據，選擇標準高的法院所在地法院管轄更為有利，在選擇受訴法院時同時需考慮訴訟的成本，如路途遠近、賠償標準的差異比例、在當地訴訟是否方便、地方性保護等因素予以綜合考慮。

由于交通事故致人的非正常死亡，不但造成該公民生命的喪失，同時也給死者親屬及家庭造成了極大的傷害，這種傷害不僅表現在物質上的極大損失，而且精神上的創傷及痛苦更是無法用語言表達的。但是人死不能復生，一個人的生命是無論用多少金錢也換不來的。對死者親屬的精神傷害和物質損失又是客觀存在的。我國法律在處理交通事故中規定了死亡賠償金，還是考慮到上述因素，從實際出發，對死者親屬精神上受到的痛苦以金錢補償的形式進行安慰。這不僅是一種撫慰，而且在道義上也是對肇事者不法行為的譴責。它反映了法律對生命權的保護得到了加強，也是對生命權予以重視的表現。同時，有的死者生前或以后是家庭經濟的'主要來源，其死亡造成家庭經濟收入水平下降也是客觀存在的，給予一定的死亡補償費，也兼有一定的經濟補償的性質。

由于死亡賠償金兼有精神撫慰和經濟補償的雙重性質，對于該款項的分配，應當依照立法上設立該款項的目的，并結合我國現實生活的實際情況來確定領受人的范圍和分割原則。領受人應確定在死者的配偶和直系親屬的范圍之內，因為他們所受到的精神創傷及物質損失是最大的，同時由于死者的非正常死亡，造成了家庭的殘缺，對于生活、工作等方面影響最大的，也是死者的配偶和直系親屬。至于具體的分配比例，只能確定一個原則，由公安機關或人民法院按照實際情況靈活掌握，應以安定死者家屬的生活為主，精神補償為輔。死者的配偶及與死者死亡時共同生活的直系親屬應當多得，與死者死亡時沒在一起共同生活的直系親屬可以給予適當的補償即可。

7、如果交通事故賠償權利人舉證證明其住所地或經常居住地的城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入高于其標準的，死亡賠償金可以按照其住所地或者經常居住地的相關標準計算。

(一)喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資;

(三)一次性工亡補助金標準為48個月至60個月的統籌地區上年度職工月平均工資。具體標準由統籌地區的人民政府根據當地經濟、社會發展狀況規定，報省、自治區、直轄市人民政府備案。

傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規定的待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規定的待遇。

(一) 完全喪失勞動能力的;

(二) 工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

(三) 工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

(四) 工亡職工子女未滿18周歲的;

(一) 年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

(二) 就業或參軍的;

(三) 工亡職工配偶再婚的 ;

(四) 被他人或組織收養的;

(五) 死亡的 。

交通事故造成受害人死亡的，其不只是給受害人親屬帶來了巨大的精神傷害也是受害人親屬巨大的財產損失，基于受害人死亡而產生的賠償，也只是對死者親屬的些許撫慰。

基于死亡而產生的賠償可因受害人的死亡過程和受害人的身份做具體的分析。

一、因交通事故導致被害人立即死亡的。

此時因被害人的死亡導致的賠償項目較少，一般包括

1、死亡賠償金；

2、喪葬費用；

3、被扶養人生活費；

4、受害人近-親屬精神損害撫慰金；

5、車輛及財物損失。

二、被害人經過醫院的搶救治療后才死亡的。

此種情況下會額外增加一些因醫療上的費用擔當，除了因立即死亡存在的賠償項目外，還囊括了因傷者搶救治療的費用和一些交通費、住宿費用之類的損失。

三、死亡賠償標準的劃分與計算。

（一）受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入（或農村居民人均收入）。

死亡賠償金根據受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入（或農村居民人均收入），因城鎮居民的標準不同于農村標準，導致死亡賠償金因法院所處的地域不同存在的賠償數額也不同。

（二）死亡賠償金與受害死亡人的實際年齡有關。

1、死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入（或農村居民人均收入）×20年/×(實際年齡－60)/ ×5（大于75歲時）。

（1）18周歲以下的未成年被扶養人是一個階段；

（2）60歲以下無勞動能力又五其他生活來源的被扶養人是一個階段；

（3）60周歲至74周歲的被扶養人是一個階段；

（4）同時，75周歲以上的被扶養人又是一個階段 。

以上四種階段的計算方式不同，但都以法院地的生活消費水平和受害者的實際年齡直接相聯系。

交通事故一旦造成受害人死亡的且涉及到事故賠償問題的，則必然會與諸如受訴法院所在地居民人均支配收入和受害人的年齡等賠償標準問題，掌握賠償標準，在訴訟中盡可能的獲得最大的賠償效益，對最大程度的保護受害者（弱者）一方有積極地意義。

車禍死亡賠償表篇六

甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

乙方：_________________(單位)

在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。

第一、于_____年_____月_____日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。

第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

車禍死亡賠償表篇七

乙方：(系死者之妻)，身份證號碼：

(系死者之子)，身份證號碼：

(系死者之父)，身份證號碼：

(系死者之母)，身份證號碼：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于________年____月____日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

________年____月____日

附件：1、戶口簿復印件;

2、父母配偶身份證復印件;

3、銀行卡復印件

收款憑據

今收到死亡賠償款共計元。該糾紛就此了結，再無任何爭議。

收款人：

________年____月____日