人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
工傷申請書個人篇一
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書個人篇二
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求依法認定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
工傷申請書個人篇三
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的`恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷申請書個人篇四
尊敬的領導：
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷申請書個人篇五
職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷。
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。
工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)。其轉診轉院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷。
工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷的費用；經(jīng)批準轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷。
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。
協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）審核結算。
單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）核定。
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》。
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）蓋章確認。
