人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

工傷醫療費用報銷申請書篇一

如果員工還不能上班的情況下，可以到醫院進行復查，根據醫院的醫囑進行休息，如果醫院不再開具疾病證明書，員工是需要正常上班的。員工并不一定需要一直休息到勞動能力鑒定之后。

而且在員工工傷停工留薪期過了之后，員工繼續休息，單位可以按照事假進行處理。申請工傷鑒定時需滿足最低的醫療期1-2個月：頭皮裂傷、血腫；3個月：顱骨，顱底骨折，頭面部骨折，上肢骨折，肋骨骨折，橫突、棘突、椎板骨折，截肢（指、趾），軟組織挫傷，腦震蕩，臟器挫傷保守治療，燒傷（小面積、淺度），眼科一般性疾病（除外傷性白內障、視神經萎縮、球內異物外），耳鼻咽喉一般性疾病（除鼻及鼻竇良性腫瘤），口腔一般性疾病（除口腔額面部嚴重軟組織挫傷）；6個月：骨盆骨折，下肢骨折，椎體骨折，腦挫裂傷，臟器破裂手術，燒傷（大面積、深度），眼科（傷性白內障、視神經萎縮、球內異物），鼻及鼻竇良性腫瘤，口腔額面部嚴重軟組織挫傷；1年：氣管外傷，股骨頸骨折，腦出血年：脊柱骨折并脊髓損傷。

《工傷保險條例》第三十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。

傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇，按照本章的有關規定享受傷殘待遇。

工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

工傷醫療費用報銷申請書篇二

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

20xx年7月8日9時左右，代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的`規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

xx勞動和社會保障局

申請人：

xxxx

20xx年x月x日

工傷醫療費用報銷申請書篇三

申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣地稅局xx稅務所工作，現住xx縣地稅局家屬樓x棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共元。

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉xx所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹xx、徐xx去新寨鄉xx村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的`全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計元。

申請人：尹xx

20xx年x月x日

工傷醫療費用報銷申請書篇四

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項：

依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：

xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年x月x日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年x月x日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：xx

日期：

工傷醫療費用報銷申請書篇五

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項：

依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：

xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：xx

工傷醫療費用報銷申請書篇六

申請人：

被申請人：

請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷醫療費用報銷申請書篇七

1、本制度由直營部制定、修改、解釋；

2、本制度至簽發之日起生效。

附件:

1. 公司車輛維修申請單

2. 直營部車輛行駛里程記錄表

附件1：

公司車輛維修申請單（第一聯：申請聯）

公司車輛維修申請單（第二聯：存根聯）

工傷認定申請書

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長期居住在 樓西單元 室，電話

務工單位： 有限公司。

法定代表人： ，電話

組織機構代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據^v^(20xx年4月27日^v^令第375號分布的根據20xx年12月20日《^v^關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

一、 申請程序

用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

二、 申報材料

1、工傷認定決定書原件及復印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書

【職工醫保怎么報銷】

醫保報銷：

(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和a類醫院發生的住院費用;

(二)報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。

支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。

普通住院90天為一個結算周期。

精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。

一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。

住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%;

(三)就醫管理：如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。

發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍;

(四)報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《^v^民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

xx勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0xx年二月二十日

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，^v^黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認定為工傷（xxx人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經xxxxxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

申請人：，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

申請人或單位：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

社會保險號：

申請人地址：

郵政編碼：

【職工醫療保險住院怎么費用報銷】

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。

不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

醫療保險門診報銷流程：

攜帶資料：

1、身份證或社會保障卡的`原件;

2、定點醫療機構三級或二級醫院的專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;

3、門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;

4、財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件;

5、醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;

6、定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件;

7、如代辦則提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，即時辦理。

申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

醫療保險住院報銷流程：

1、入院或出院時都必須持醫療保險ic卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。

住院時個人應預交醫療費元，出院結帳后多還少補。

未辦理住院登記手續前發生的醫療費不得納入基本醫療保險支付范圍。

因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日(節假日順延)憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續，超過時限的其其醫療費自負。

2、參保人員住院后統籌基金的起付線分為三檔：

三級醫院1000元，二級醫院600元，一級醫院400元。

在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。

3、參保人員因病情需轉診(院)的，須經定點醫療機構(三級以上)副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。

轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。

4、在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。

尊敬的領導:

我是xx的一名退休職工,名叫xx ,于xxxx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于xxxx年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。

目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

敬禮!

申請人：xxxx

申請日期：20xx年xx月xx日

我叫xxx，是xxx學校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在xxx學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

敬禮！

申請人：xxx

20xx年9月28日星期日

申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

慶城縣人民政府：

我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。

我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發生意外事故，頭部受到嚴重創傷，經醫院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術后仍然在繼續用藥治療，到現在為止又花去醫藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業，而今我又發生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

昨天，2017年度居民醫保繳費政策出臺后，市社保中心有關工作人員對此進行了一一解讀。據悉，參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

港澳簽注可在各出入境辦證大廳自助辦理

據介紹，7月1日起，上海全市各出入境辦證大廳逐步推廣電子港澳簽注自助服務，7月15日全部啟用;年底前，延伸至部分公安派出所，提供多點、多渠道、高效率的出入境辦證服務。

非滬籍居民在滬辦理出入境不再審核社保

以往，在上海居住的外省市戶籍人員，分為7種不同的身份類別，可辦理相應種類的出入境證件。申請時，需提交連續一年以上的繳納社會保險證明、在學證明、戶口簿等材料。如今，根據上海公安新出臺的《關于擴大非上海戶籍居民在上海申請辦理出入境證件的規定》，在上海居住的外省市戶籍人員，持上海市居住證和二代身份證就可以辦理各類出入境證件(赴港澳定居除外)，不再要求提交其他證明，不再審核社保繳納情況。

相比原有政策，新政策帶來的第一個變化是放寬了辦證條件。例如，按照原政策，要求最近一年連續繳納社保，但很多人才由于工作未滿一年，或是更換工作造成社保繳納中斷，而無法滿足辦證條件。新政策不再審核社保繳納情況，對居住時間也沒有要求。

第二個變化是擴大了辦證范圍。比如有些在上海的國企或機關事業單位工作的外省市居民是登記備案的國家工作人員，按照現行政策，不能異地辦證，只能回戶籍地申請出入境證件。新政實施后，持有上海市居住證的申請人，在提交單位同意辦證的意見函后，就可以在上海辦證。

第三個變化是簡化了辦證手續。

為進一步做好本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)工作，現就本市居民醫保有關事項作如下通知：

一、關于籌資標準和個人繳費標準

(一)居民醫保基金的籌資標準維持標準不變，具體為：60周歲及以上人員，籌資標準為每人每年3300元;超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準為每人每年1700元;中小學生和嬰幼兒，籌資標準為每人每年750元。

(二)2015年居民醫保的個人繳費標準維持標準不變，具體為：70周歲以上人員，個人繳費標準為每人每年340元;60-69周歲人員為每人每年500元;超過18周歲、不滿60周歲人員為每人每年680元;中小學生和嬰幼兒為每人每年90元。

二、關于醫保待遇

本市居民醫保待遇保持不變。

三、其他事項

(一)本市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生的個人繳費標準按居民醫保中小學生標準執行。

(二)鎮保醫保門急診統籌暫維持上年辦法，籌資標準和個人繳費標準參照2015年居民醫保的50%執行。

(三)度居民醫保的登記繳費期為10月至12月。

(四)本通知自發文之日起實施。其中，本通知規定的籌資標準、個人繳費標準和醫保待遇自1月1日起施行。本通知有效期至12月31日。

xxxx有限公司：

本人xxx，身份證號：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx車間工人，在________年____月____日工作時不慎受傷，造成xxxxxxx，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，于________年____月____日至________年____月____日在xxxxxxxxx骨傷科診所進行治療，治療費用合計xxx元（大寫：人民幣xxxxxx元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批準為謝。

申請人：

申請日期：________年____月____日

——醫療費用報銷申請書 (菁華1篇)

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):

20xx年3月25日

申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工

認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0xx年二月二十日

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的`，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、^v^門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

申請人：

日期：

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項：

依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：

xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

xxx縣勞動和社會保障局

申請人：xx

書記：

我叫xxx，現年67歲。我是在1988年以勒鎮工商所招聘的合同工，我對工作認真敬業，出差途中摩托翻車，身負重傷，由于傷勢嚴重，所領導送以勒鎮衛生院搶救，在即時轉縣人民醫院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫院和縣人民醫院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領導依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關領導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的，傷殘情況的性質，按《^v^勞動合同法》之相關規定，也產生法律效力的關聯，請依法解決為謝！

申請人：xxx

20xx年6月22日

工傷醫藥費報銷范圍

工傷醫療費該由誰承擔

何先生于9月入職廣州某設備有限公司(以下簡稱“公司”)，任銷售員。

入職當月，公司為何先生購買了社會保險(內含工傷保險)。

當年12月15日，何先生跟公司車一起送貨給客戶，在途中因司機操作不當發生了交通事故，造成何先生受傷、公司車輛損失。

經交警部門認定，我方(司機)承擔事故全部責任。

事故中，何先生手臂骨折和皮膚多處挫傷，經治療共花費了醫療費3萬余元。

經社會保險行政部門認定何先生為工傷，公司將何先生治療期間的單據、病歷等資料拿到社會保險行政部門申請核準報銷時，被社會保險行政部門“拒之門外”，社會保險行政部門認為醫療費不因由其承擔，應該有公司自行承擔，社會保險行政部門做法正確嗎?

律師說法

本報采訪廣東港宏律師事務所鄭賢春律師、曾敏華律師，兩位分析認為，雖然公司已經為員工購買了工傷保險，但在工傷保險責任與用人單位侵權責任競合的情況下，對受害職工的救濟應采用部分替代模式，即賦予受害職工對用人單位的人身損害賠償請求權，同時賦予工傷保險機構對用人單位相應的代位求償權。

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條 依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。

那么本案中何先生的發生的這起事故可以根據《工傷保險條例》的規定享受工傷待遇。

但由于這起事故是由第三人(公司的司機)造成的，根據《社會保險法》第四十二條由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。

工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

以及《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》 第八條職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持。

職工因第三人的原因導致工傷，社會保險經辦機構以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經支付的醫療費用除外。

《廣東省高級人民法院、廣東省勞動人事爭議仲裁委員會關于審理勞動人事爭議案件若干問題的座談會紀要》6。

勞動者工傷由第三人侵權所致，第三人已承擔侵權賠償責任，勞動者或者其近親屬又請求用人單位支付工傷保險待遇的，用人單位所承擔的工傷保險責任應扣除醫療費、輔助器具費和喪葬費等規定，受害職工同時也可以向侵權人主張民事賠償。

根據上述規定，何先生同時可以要求享受工傷待遇和向侵權人主張民事賠償，但醫療費不能享受重復賠償。

至于醫療費的支付主體，《社會保險法》第四十二條提到，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。

工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

也就是說，本案中，何先生請求公司司機承擔醫療費用但司機不支付的情況下，工傷保險基金才會先行墊付，并有權向司機追償。

另根據《^v^侵權責任法》第三十四條用人單位的工作人員因執行工作任務造成他人損害的，由用人單位承擔侵權責任。

也就是說，司機對何先生的責任由公司來承擔。

所以，社會保險行政部門認為何先生的醫療費不因由其承擔，應該有公司自行承擔是有一定依據的，但是，如果公司不承擔醫療費，何先生可以向社會保險行政部門先行申請支付醫療費，工傷保險基金先行支付后可以向公司追償。

尊敬的市勞動局：

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。

xxx有限責任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機：xxxx

當事人：xxx

xxxx年 月 日

尊敬的領導：

我是（）的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

——外地就醫住院醫療費用報銷申請 (菁華1篇)

工傷醫療費用報銷申請書篇八

申請人：xxx，性別，xxxx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

xx市勞動保險部門

申請人(簽字)：xx