報告是指向上級機關匯報本單位、本部門、本地區工作情況、做法、經驗以及問題的報告，那么什么樣的報告才是有效的呢？下面我給大家整理了一些優秀的報告范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

事故調查報告詳解片名包含篇一

**年**月**日12點50分，**公司**廠房機電短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內的泡末燃燒，高溫拌發大量煙塵產生，引燃室內的地毯和木地板。

**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步構成一個更為封閉小空間，導致濃煙積蓄更多，對救濟帶來極大的阻止。

**年**月**5日12：55：28，接到報警電話，稱**公司**廠房發生火災。立即組織兩車九人趕赴火災現場，于 12：57：32出b區大門;于12：58：57過a區大門;于12：59：25過a區二門;于12：59：34過a區地磅房;于12：59：40過a 區**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達火災現場。

到場后，由于室內煙霧非常濃，起火點與起火物資均不明確，又被該分廠職員告知用水施救會損壞裝備，針對此情況，消防職員采用滅火器實施救濟。在使用大量滅火器無效的情況下，經現場請示溫總，立即便用水進行施救，在盡可能保證裝備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊 13：30分左右也到達了現場，他們立即便用專業排煙裝備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產損失降到最低。

事后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，有多是

該廠房旁的空氣緊縮機過熱發生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場可能工作職員缺位，未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發現和排除隱患。作為我們職能部分，也需要加大對各單位的催促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產安全。

二、事故緣由分析

(一)起火緣由

火災救濟后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣緊縮機過熱，發生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作職員*部測試組 同道的證詞材料中，也提到是 5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上往查看，看到空壓機起很大的火。

(二)火災擴大的緣由

1.火災未能及時發現

由因而大功率電器裝備短路起火，溫度應當很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場工作職員缺位。p300儀器室當班工作職員*部測試組 謝武俊的證詞材料中，也提到是 **月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上往查看 可以說明他是在12：50左右 到達 現場，其真正起火時間現場并沒有任何人。由于未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

2.火災現場的建筑材料違反消防要求

從火災現場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這類材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就可以熔化、自燃并伴生濃煙。

生產現場展設地毯也不符合消防安全規定。類似這樣多油霧的磨齒間內，空氣中的油霧濃度相對較大，展設地毯不利于消防安全。

3.建筑結構違反消防要求

無消防通道，無透風口，完全在半密閉的恒溫間內，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑情勢致使內部空氣不能有效流通，高溫后很可能引發易燃物資自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，輕易造成職員窒息傷亡。

三、起火部位起火點的認定

1.據查，**室當班工作職員*部測試組 同道的證詞材料中，提到是 **月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上往查看，看到空壓機起很大的火，我立即封閉四周電源 。

2.經過現場勘察，可以確認機的機電部份已完全燒毀、熔化;相鄰的電路設施也是完全燒毀。

3.空氣緊縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。

4.由機至平臺，一途經火跡象明顯。

基于以上緣由，可以認定**公司火災事故起火點為：**室后，機起火。

四、起火緣由調查

圍繞起火部位和起火點，我們對可能的四種起火緣由(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進行了認真的調查。

1.排除縱火

據查，火災時在起火部位四周有工作職員正在加班，并有監控錄象可以證明，無成心縱火跡象，可排除縱火。

2.排除煙頭起火

據查，**公司及分公司、**部均明確要求工人不準在生產區內吸煙，調查中沒發現有人在生產區內吸煙。

在場人雖均證實，火災發生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災發生的進程看，起火較忽然，不存在陰燃起火特點。

據此，可排除煙頭引發火災的可能。

3.排除自燃起火

據查實，現場基本無自燃物品，不具有自燃的條件，可排除自燃起火。

4.電器短路引發火災的調查分析

據查，起火部位可以認定**公司火災事故起火點為：**室后，機起火。 據資料顯示：電源線發生短路時，短路點會產生電弧或電火花，其溫度可達20xx～7000℃。完全能夠熔化鐵、銅等金屬物資。

經現場勘察，起火點空氣緊縮機的機電外殼已完全熔化，那末基本可以判定，正是由于空氣緊縮機的機電短路，產生20xx～7000℃的高溫后，直接熔化掉了機電外殼，引發火災。

五、火因分析意見

綜上所述，經大量的調查分析，我們排除縱火、遺留煙頭起火、自燃引發這次火災，我們以為：**公司火災是**室后，機的機電短路，產生最少 20xx～7000℃的高溫后，直接熔化掉了機電外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發火災。

六、事故責任及處理意見

一)事故認定：

1.次事故系電器短路引發，但在裝備運轉的時候，裝備現場負責職員離開，未對裝備起到監管的作用，導致大火蔓延，有失職行為。

2.火災發生后，未第一時間向報警。

3.公司消防職員到達現場后，火災發生場地負責人未及時向消防職員通報現場情況，導致消防職員在不知情的情況下，對火災現場內被燃燒的機及氣罐實施零間隔救濟，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現場負責人應負知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救濟的責任。

二)處理意見：

1.對現場工作職員同道給予1000元經濟處罰。

2.對管理部根據企()號文件精神進行考核處理(發生萬元以下的火災扣500 1000元;萬元以上的，每萬元增扣500元)。

3. 責成該部進行書面檢討，并報公司防火委員會。

事故調查報告詳解片名包含篇二

1.工程名稱：金壁貫融3#、4#、6#樓

2.事故發生時間： 09年10月 27日 5：00到5：30

3.事故類別：

4.事故級別：

5.事故詳細經過：(填寫不下可另附紙)中央花城4#樓18層料臺處，由于工人在料臺拉磚時，陽臺與吊料臺連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個本班組，支廚房衛生間反梁模板工人，后送醫院拍片檢查，醫生診斷，沒有造成過大傷害。

7.事故原因分析(以專家分析為準)

操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強8.事故的處理和預防事故重復發生的措施：

通過這次安全事故，我們工地的每個工人的安全意識差，現項目根據3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強工人的安全教育;2)整改樓層各項安全防護設施;3)加強樓層安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。

參加調查人員：

事故責任人：

負責人簽名： 制表人簽名： 制表日期：

河南紅旗渠建設集團有限公司

事故調查報告詳解片名包含篇三

一、__年—20__年全縣煤礦事故情況

__年至20__年全縣共發生各類煤礦生產安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達8.86%，直接經濟損失138.45萬元。

二、當前煤礦安全生產存在的主要問題

當前煤礦安全生產存在的主要問題表現在以下幾個方面：

1、從事故類別分析，3年中國共產黨發生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發生，說明全縣煤礦安全生產工作重點沒有抓到位，預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。

2、從事故的性質分析，3年25起事故均是責任事故，事故的發生都是由于企業人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業從業人員安全教育滯后，安全素質普遍較低，自我防護意識較差，遵守安全生產法律法規的自覺性不強。

3、從事故發生的原因分析，頂板事故發生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時，措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責任心不強，檢查不及時，沒有及時跟班作業，井下電器有失爆現象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產生突然集聚，造成瓦斯事故的發生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產操作規程或者是企業沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規程，致使從業人員有章不循或無章不循，企業的管理人員又嚴重不負責，加之本身基礎條件差，致使事故多發。

4、從事故發生的時間分析，25起事故當中，在上午10:30(含10:30)以前發生的僅有3起，而10:30以后發生的占22起，也就是說在企業現場管理人員要下班、或者已經下班、或者現場管理人員沒有跟班作業致使安全生產事故發生。說明了企業的現場管理責任不落實，監督不到位，工人乘機違章操作。這也是我們總結、分析事故以前所忽視的。

5、從事故發生的年度分析，3年中以20__年發生的事故最多，也就是在煤礦行業效益明顯、搶生產、爭利益的時候容易發生安全事故，說明了企業老板仍然存在著重生產、輕安全的老問題。

三、對策措施

1、進一步提高煤礦安全生產的認識，牢固樹立安全第一的思想。

煤礦安全生產關系到人民群眾的生命財產安全，關系改革發展和社會穩定大局。搞好煤礦安全生產工作，切實保障人民群眾的生命財產安全，體現了最廣大人民群眾的根本利益，反映了先進生產力的發展要求和先進文化的前進方向。做好安全生產工作是全面建設小康社會、統籌經濟社會全面發展的重要內容，是實施可持續發展戰略的組成部分，是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產作為一項長期艱巨的任務，警鐘長鳴，常抓不懈，克服厭戰、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實“____”重要思想，維護人民群眾生命財產安全的高度，從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度，充分認識加強煤礦安全生產工作的重要意義和現實緊迫性，動員全社會力量，齊抓共管，全力推進。特別是各煤礦企業要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產的投入、教育培訓、現場管理等各個方面入手，努力提高企業安全管理水平和員工素質，真正做到生產安全，減少傷亡事故的發生。

2、堅決貫徹國家安監局5號令，努力提高煤礦安全生產水平。

國家安監局5號令對煤礦安全生產基本條件做了明確的規定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數不合理，提升運輸、開采、通風設備設施較為落后，雖通過去年停產整頓，但企業改變不大。為此，縣煤炭、安監部門和產煤鄉鎮進一步加強煤礦安全監督管理，促進煤礦企業按照國家安監局5號令要求，進一步加大投入，全面改善企業的軟、硬件設施，特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加大投入，同時要堅決克服地方保護主義，對不符合條件的要堅決關停，從而努力改變企業安全生產的條件。

3、狠抓安全培訓，努力提高企業管理人員和從業人員的安全意識。

當前從煤礦安全生產存在的問題來看，主要表現為企業的

管理人員安全知識潰乏，在具體的安全生產管理中失誤較多，不能夠根據煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署，而從業人員自身素質較低，自我防護意識較差，“三違”現象嚴重，為此做好企業管理人員和從業人員的安全培訓顯得尤為重要。一是縣煤礦行業主管部門和安全生產綜合監督管理部門要依法強化對生產經營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業人員的培訓工作，強化對《安全生產法》等法律法規和煤礦安全生產規程的宣傳教育，使取得資格和實際管理水平形成統一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業自身要加強對從業人員的培訓、教育，特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規程逐條逐款培訓到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀，不違規操作，確保生產安全。從而降低傷亡事故的發生。

4、嚴格各項制度的落實，降低傷亡事故的發生。

安全生產責任重于泰山，要全力降低傷亡事故的發生，必須做到嚴格管理。我們既要認真總結近年來煤礦安全生產上取得成功經驗，更要看到我們薄弱環節，特別是在制度的落實上還存在著差距，為此要抓好(1)企業要進一步針對煤礦的實際制定和完善煤礦采掘作業規程，并且按照規程要求切實加強有關管理人員的責任，真正按照規程操作。(2)每一個生產企業都要按照有關的法律法規制定和落實各項規章制度，真正做到“日監測、周報告、月分析”，即“日監測”：每天企業現場管理人員對每一個生產環節、每一時段生產過程都要做到監測管理，及時發現和糾正各種違章行為，同時保證做到工人不出井、管理人員不下班。改變以前管理人員只上半天班，或者不跟班作業的問題。同時對每天的工作情況都要做到有書面記載，并報告有關礦領導。“周報告”：主管安全生產的副礦長要將每一周的工作情況及時梳理、總結，并報告給礦長以及有關的主管部門和鄉鎮人民政府?！霸路治觥保壕褪瞧髽I礦長每月要召集有關的人員對當月安全生產情況進行認真的分析，對存在的問題提出整改的意見，并安排下月工作，真正做到安全生產胸中有數。(3)建立嚴格安全檢查制度，全力整改安全隱患。一方面企業自身要重視安全生產，不僅要加強安全生產的硬件設備投入，更要抓好日常安全生產的檢查，特別是對井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風瓦斯管理，對井下運輸大巷、工作面的支護管理危巖的處理對水災的預兆等都要嚴格的進行檢查，制定好嚴密防范措施，確保生產安全。另一方面縣級有關部門，特別是煤炭局片區負責人和產煤鄉鎮人民政府要加強對煤礦的日常安全檢查，重點檢查企業的采掘作業規程是否合理、通風設備設施是否完善、井下現場管理人員是否到位、特種作業人員是否配齊配足、各項規章制度是否建立和完善、安全生產預案是否制定、井下的開采布局是否合理，發現問題及時糾正，對重大隱患制定專人負責的預案，確保隱患整改及時，從而促進煤礦安全生產水平的提高。

事故調查報告詳解片名包含篇四

7.14事故調查報告

20xx年7月14日晚22:00點鐘左右，x單位砼工在進行dk216+900右側擋墻施工過程中不慎從高4.7米作業平臺墜落，經搶救醫治無效于當晚22:15分死亡。事故發生后項目領導高度重視，立即將事故報告xx縣安監局，xx縣安監局工作人員及相關人員組成的事故調查小組，對本次事故原因進行調查，現將調查情況匯報如下：

一、事故經過：

據現場技術人員、工班長和在場操作人員介紹，7月14日晚20:00時經現場監理檢驗，作業現場具備作業條件，準予施工后開始砼澆筑，作業進行至21:53分死者與工友協同進行最后一節砼澆筑，負責操作混凝土震動棒，協助作業，因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住，見狀急忙前往協助，不慎失足自操作平臺墜落。事故發生后，現場技術員立即電話報告工區負責人，同時撥打120急救電話，21:56工區負責人及相關人員抵達事故現場，此時工人已經在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現場，22:10，救護車抵達安圖縣人民醫院，經搶救，22:15分醫生宣告傷者搶救無效死亡。

二、當晚相關人員調查：

1、標八工區值班領導：因施工需要，當天安排夜間進行混凝土澆筑，作業前已要求相關人員按照安全技術規程做好現場防護和照明后方可作業，經自檢和現場監理檢驗和具備安全作業條件 已按要求搭設作業平臺及防護欄桿，作業人員安全帽佩戴齊全，現場設置照明碘鎢燈兩只。于20:00準時開始作業，作業開始半小時后我因故離開現場，約21:50接到現場技術員事故報告電話，我立即趕往事故現場，約五分鐘后抵達事故現場，此時已經在對傷者進行人工呼吸和心臟起搏等急救措施。幾分鐘后120急救車到了現場，我立馬安排人員將傷者抬上車，跟車前往醫院，二十分鐘后工班長打電話告訴我傷者醫治無效的噩耗，我向安質部人員詢問事故報告程序和報告電話后打電話給安圖縣安監局，報告了事故。

2、安全員：事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施，不然不得作業。19:00我們抵達作業現場，向工人們講了作業安全注意事項，半小時后工人按照要求做好了各項準備工作，我和一起檢查了操作平臺的，其強度，穩定性，安全護欄，作業人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格后我們向現場監理報檢，監理來現場檢查拍照記錄后在開工監理申請單上簽字準許作業。20:00混凝土澆筑準時開始，期間工人一直按章作業，作業進行非常順利。過了約兩個小時，混凝土澆筑接近完成。我們正在指導收面作業人員作業，突然聽到有人喊：掉下去了，我們立即跑過去，只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治，并撥打了120急救電話，此時也打電話向值班領導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分，很快值班領導趕到現場，我簡單的向他報告了事故經過。約22：00急救車抵達現場我們將傷者抬上急救車。經10分鐘的車程抵達醫院，醫院已經做好了搶救準備，我們協助將傷者推進急救室，此時時間事22:12分。五分鐘后醫生宣告傷者搶救無效死亡。死者進場時已經經過安全教育培訓，并考核合格。作業安全技術交底也在作業前完成，當日死者精神狀況良好。現場操作平臺均按要求設置。

2、班長：下午領導安排晚上進行混凝土澆筑作業，并要求我配合安質部做好安全防護措施，晚上19:30完成操作平臺和欄桿的搭設，對工人進行了班前安全交底，向大家講了需要注意的安全和技術要求。19:50監理看了現場，允許混凝土澆筑。20:00開始打混凝土，一個多小時后，只剩下最后一節，突然看到從平臺上掉了下來，現場技術員立即給值班領導打了電話，我馬上打了120，其他的工人將張抬出來放平，根據應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏，幾分鐘后值班領導到了現場，了解了事故情況，要求一定要保住傷者性命，又過了幾分鐘120到了，我們將抬上車一起前往醫院，大概10分鐘后到了醫院，我們將抬進手術室，幾分鐘后醫生出來說已經盡力了。我打電話給值班領導說明了情況。

事故調查報告詳解片名包含篇五

xx年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號為湘a3zt46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號為閩by2508大型普通客車(以下簡稱大客車)發生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢過重醫治無效死亡)，直接經濟損失5300余萬元。

事故發生后，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，盡力減少人員傷亡，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅追責，要汲取事故教訓，采取有力措施，進一步加強道路交通安全和?；愤\輸安全監管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發生。

遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，20xx年7月21日，國務院批準成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段 7?19 特別重大道路交通?；繁际鹿收{查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了公安、交通、消防、車輛、質檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效 的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

基本情況

事故車輛和駕駛人情況。

湘a3zt46輕型貨車及其駕駛人。

(1)車輛情況。

肇事車輛湘a3zt46輕型貨車廠牌型號為福田牌bj5043v9cea-c型，《道路機動車車輛產品及其生產企業公告》中車輛類型為篷式運輸車。機動車整備質量2.72噸，最大設計總質量4.495噸;核定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人為周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽縣人)，注冊登記日期為20xx年3月22日，登記時載明車輛類型為輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長沙市芙蓉區交通運輸局辦理道路運輸證，經營范圍為普通貨運，有效期至20xx年4月10日，事故發生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人為周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。

該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，后在長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠加裝了右側有一扇側開門的貨廂，同時將后軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設置有一個容積1.06 立方米的夾層水槽，在貨廂左側下部前、后各安裝一個方形箱體并在箱體內加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內的閥門連接的鐵管，后方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。為運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區振興塑料廠定制了一個長寬高分別約為3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置于貨廂內。車輛前臉及貨廂左右兩側、后部均噴涂有 洞庭漁業 的字樣。

(2)駕駛人情況。

劉斌，湘a3zt46輕型貨車駕駛人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型b2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，從業資格類別為普通貨物運輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業資格證。

閩by2508大客車及其駕駛人。

(1)車輛情況。

閩by2508大客車廠牌型號為宇通牌zk6127h型，核載53人，事發時實載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機動車登記所有人為福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司(以下簡稱城廂分公司)，注冊登記日期為20xx年10月21日，檢驗有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至20xx年12月31日，經營范圍為省際班車客運、省際(旅游)包車客運，經營線路為福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無?？空军c。城廂分公司根據福建莆田汽車運輸股份有限公司(以下簡稱莆田公司)授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給余讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。

(2)駕駛人情況。

賈安奎(在事故中受傷，后因傷勢過重于8月11日醫治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型a1a2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年5月3日。

彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型a1a2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年4月22日。

按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關于道路運輸從業人員從業資格證有效期延期的通知》(川運駕便〔20xx〕7號)，由于從業資格證編碼規則的調整，為不影響道路運輸從業人員的正常從業活動，將原從業資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業資格有效期分別延長至20xx年11月3日和20xx年10月22日。

事故單位情況。

長沙大承化工有限公司。該公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年12月1日，經營方式為批發(無自有儲存和運輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘a3zt46輕型貨車運輸乙醇。

莆田公司。該公司成立于20xx年，注冊資本人民幣8000萬元，總資產5.05億元，具有從事道路旅客運輸的運營資質，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩by2508大客車隸屬于城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經營，公司現有客運車輛71臺、客運線路26條。

相關涉事單位情況。

長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，注冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年10月23日，經營方式為儲存經營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自20xx年4月起租賃長沙市液化石油氣發展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買并充裝。

北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車制造工廠，經營范圍包括制造、銷售輕型汽車、低速貨車、農用機械、拖拉機及配件、模具、沖壓件、機械電器設備及進出口業務等。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產。

長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立于20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，注冊資本人民幣100萬元。經營范圍包括汽車(不含小轎車)、農用車、機械設備及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。

長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠。該廠系民營企業，經營者為彭吉安，經營范圍包括貨柜加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產企業及產品公告》，不得從事汽車生產及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。

長沙市芙蓉區振興塑料廠。該廠是一家無照經營的私營塑料罐體加工廠，經營者為唐谷云，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質方形罐體系在該廠制作。

長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名為望城縣機動車輛檢測站，20xx年2月7日變更為長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人為喻英軍，注冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了注冊登記檢驗，整車檢驗結論為 合格(建議維護) 。

湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立于1994年3月26日，法定代表人為龔樂群，注冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)、機動車安全技術等級評定(四輪及四輪以上)。20xx年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結論為 合格(建議維護) 。

事故道路情況。

事故發生路段位于湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速12公里/小時，其他車輛限速100公里/小時。事故發生地點在由東向西車道，第第二行車道寬均為3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形為左向轉彎，彎道半徑20xx米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。

事發地點7月19日凌晨1時至4時為晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣濕度90%-95%。凌晨3時風速為2.5米/秒，風向為東北風。

事故發生經過和應急處置情況

事故發生前路段狀況。

月19日1時12分(本次事故發生前1小時45分鐘)，在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車沖過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發生刮碰并起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現場路段，并安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發生時，自東向西方向車道內排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。

事故發生經過。

月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩by2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮出發(未按規定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續),車輛未按核準路線行駛，行經沈海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內，此時車上共有乘客54人，后再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停于第一車道排隊等候。

月18日17時，劉斌駕駛湘a3zt46輕型貨車在位于湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業有限公司，行經長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。

月19日2時57分，湘a3zt46輕型貨車沿滬昆高速公路由東向西行駛至1309公里33米路段時，以每小時85公里的速度與前方排隊等候通行的閩by2508大客車發生追尾碰撞，致輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏燃燒，引燃輕型貨車、大客車及前方快車道上排隊的車牌號為粵f08030小型越野車、右側行車道上排隊的車牌號為浙a98206重型廂式貨車和贛e38950/贛e4537掛鉸接列車，造成大客車52人死亡、4人受傷，輕型貨車2人死亡，重型廂式貨車和小型越野車各1人受傷，5輛車被燒毀以及公路設施受損。

應急處置情況。

事故發生后，湖南省高速公路交警、邵陽市消防官兵迅速趕到事故現場進行處置。接報后，湖南省人民政府主要負責同志和有關負責同志趕赴現場，成立了事故救援處置工作組，指導救援和善后處置工作。湖南省、邵陽市、隆回縣公安、消防、交通、安監、衛生等部門人員迅速趕赴現場全力開展應急處置工作。由國家安全監管總局、公安部、交通運輸部有關負責同志組成的工作組，于事發當天趕到事故現場，指導協調地方政府做好事故處置和善后工作。

事故調查報告詳解片名包含篇六

(一)事故原因調查報告。

經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在lkd2-t1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的lkd2-t1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管f2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829ag軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的d3115次列車超速防護系統自動制動，在5829ag區段內停車。由于軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行d3115次列車在

5829ag區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向d301次列車發送無車占用碼，導致d301次列車駛向d3115次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質調查報告。

經調查認定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的lkd2-t1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板(pio板)軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險管f2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前zui后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，lkd2-t1型列控中心設備主要存在以下問題：pio采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pio機柜中全部

pio板將失去采集電源，當列控中心保險管f2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發lkd1-t型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解lkd1-t型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的pio板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力，對lkd2-t1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發lkd2-t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有lkd1-t型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發lkd1-t型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的lkd2-t1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發文檔不規范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展lkd2-t1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是pio板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全;設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的lkd2-t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的

58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs-2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范;指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2-t1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對lkd2-t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2-t1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用lkd2-t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在lkd2-t1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2-t1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件，致使lkd2-t1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。

二是對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和lkd2-t1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。

三是違規同意lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意lkd2-t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的

lkd2-t1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。

一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒d301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定;調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒d301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現d3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現ctc

終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與d301次列車執行車機聯控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829ag之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定;現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。

事故調查報告詳解片名包含篇七

1、事故經過：

事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837mw。

20xx年1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kv和0.38kv系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kv除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘后低壓側開關不聯跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kv除塵2段母線倒由備用電源運行(6kv和0.38kv系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。

12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為vlv22-3×185+1×95，4根并聯，可載流266×4=1064a。1997年增設電纜中間頭測溫裝置)。當時0.38kv除塵2段母線負荷電流988a。副單元長通知電氣檢修人員后去現場進行檢查。

12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之后10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。

14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。匯報省調，10號發電機組解列停機，6kv14a、b段母線停電，8號、9號循環水泵失電。

14時25分， 6kv15a段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動后跳閘，分支過流保護動作，6kv15a段母線失壓。同時10號循

環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由于8-11號循環水泵跳閘，循環水中斷，匯報省調，11號發電機解列停機。

2、事故處理情況：

13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，余火被徹底撲滅。

經過搶修，11號機于20xx年1月12日22時28分并網，10號機于16日00時00分并網。

3、事故原因分析

(1)直接原因：事后調閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。

(2)間接原因

a、0.38kv除塵2段備用電源電纜中間接頭發生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。

b、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。

c、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規范，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。

d、班組檢查工作不實、不細，過于依賴電纜中間頭測溫裝置。

4、事故暴露問題

(1)消防管理方面，對電纜著火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。

(2)設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜著火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防范措施缺乏針對性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環管理。

(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細致，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。

(4)設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏于管理。

5、預防事故重復發生的防范措施：

(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規范電纜的敷設層次，適當分段并設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。

(2)抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。

(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。

(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，并認真執行。

(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。

(6)對全廠0.38kv電纜進行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。

(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。

(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標出電纜走向分布，通過培訓、演練，達到準確掌握。

(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，為決策者指揮提供依據。

(10)由公安保衛部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會” 消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。

事故調查報告詳解片名包含篇八

近年來，集團公司領導高度重視安全生產和職業健康，緊緊圍繞 發展、效益、民生 ，安全生產持續穩定健康發展。今年1-9月份，11個生產礦井9個單位井下杜絕了破皮傷;除xx公司、xx公司外，其余地面單位杜絕了崗位工傷。為接受個別單位工傷事故教訓，確保年底安全生產，現就1-9月份各類工傷事故統計分析如下。

工傷事故基本情況

xx年1-9月份 ,發生工傷24起36名工傷 ,其中井下崗位工傷4起，6人輕傷、4人重傷;地面崗位工傷5起，3人輕傷、2人重傷;病亡3人，井下崗點2人、地面單位1人;交通事故11起，15人工傷、2人死亡;煤肺病1人。涉及11個二級單位，20個工種。

月份崗位工傷、交通事故統計圖

由上圖看出，交通事故一季度比較集中。根據實際，集團公司采取果斷措施，及時制定下發了加強職工上下班交通安全管理的意見和相關傳真，把職工交通事故納入安全質量系統考評內容，交通工傷事故得到有效控制，8、9月份職工杜絕了交通工傷事故發生。

井下崗位工傷主要是2月1日xx公司在xx公司檢修期間，發生提升運輸事故造成7受傷，三月份礦發生2起提升運輸事故造成2人重傷，9月15日xx公司綜采面發生1名輕傷外，其它月份井下崗點均杜絕了破皮傷。

單位交通事故工傷人數統計圖

從(下圖)各單位交通事故工傷統計圖看出，職工交通事故主要發生在西部礦井，xx公司、xx公司較突出。原因是職工居住地點距礦較遠，開車、騎摩托車等交通工具上下班，易發生交通事故，要加強職工上下班交通安全管理。

單位崗位工傷人數統計圖

如圖看出1-9月份15名崗位工傷集中在礦。 看出地面安全生產和井下安全生產同等重要，非煤公司要加大地面生產單位安全檢查力度，安監局組織人員定期對安全檢查情況抽查并考核。

崗位工傷事故原因分析

如上圖，1-9月份發生的崗位工傷事故主要原因是跟班管理人員現場違章指揮，違章作業，流程管控不嚴不細;職工自主保安意識差，流程管控，標準流程操作有待加強。

教訓及措施

認真接受事故教訓。提高思想境界，提升自主保安意識;廣泛開展事故案例教育，收集整理1-9月份工傷事故案例，進行認真分析，并編印成冊，下發到每一名職工手中。從事故中吸取教訓，舉一反三的做好各項安全質量工作。

事故調查報告詳解片名包含篇九

一、 事故概況

1、 事故工程概況

① 事故項目名稱：

② 施工內容：主體結構施工、內外墻裝修等

③ 項目概況：建筑面積 ㎡，地下二層局部地下一層，地上由層非超限高層和超限高層組成。

2、 事故再現描述

經過事故現場勘察、現場證人證言得出事故發展概況：20xx年 x月x日上午x點x分左右，項目部管理人員發現鳳凰美地x班組倉庫發生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，發現倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮，立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，經項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續二十分鐘，至7:30分火災全部撲滅。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約m2，直接經濟損失約x元。

二、 事故原因分析

1、 直接原因

(木工)早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。

2、 間接原因

①作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。

三、 事故教訓及整改措施

①盡管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。③由項目經理組織全體管理人員對施工現場安全文明施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發現一次罰款5000元。

四、 事故處理建議

為了避免類似事故的再次發生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人罰款壹萬元整(10000.00元)，以儆效尤。

xx年x月xx日

事故調查報告詳解片名包含篇十

依照我國《工傷保險條例》的規定，發生工傷事故應當由用人單位對勞動者承擔工傷保險賠償責任，這是工傷事故責任的基本處理方式。但由于工傷事故發生在一個多種社會關系交錯的領域，工傷事故本身可能存在民事侵權責任與工傷保險責任的競合，如何處理二者之間的關系，在《工傷保險條例》中并無明確規定，學術界和司法實務部門的認識和做法也多有分歧。筆者認為，界定工傷事故賠償責任的法律性質是解決上述問題的基本前提，為此筆者不揣淺陋試對其進行分析，以就教于同行。

一、我國對工傷事故賠償責任法律性質的態度

(一)我國立法對工傷事故賠償責任法律性質的認定

我國工傷保險賠償責任的制度規定，經歷了從民事賠償與工傷保險賠償不重復到并行的變化，與此相應對工傷事故賠償責任性質的認識，也經過了從單純保險責任到認可社會保障與侵權責任雙重性質的過程。雖然在早期的立法中對工傷事故賠償責任的屬性，并無法律上的明確規定，但從《企業職工工傷保險試行辦法》規定中可以推導出處理工傷賠償關系兼有民事賠償關系的原則—不同責任的不重復負擔即互相抵免原則;對并行立法思想的體現，最早見于20__年我國頒布實施的《中華人民共和國職業病防治法》第52條的規定：職業病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償的權利的，有權向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全 生產法》第48條也規定：因生產安全 受到損失的從業人員，除依法享有工傷保險外，依照民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其后出臺的20__年1月1日起施行的《工傷保險條例》對此卻未作相應明確具體的規定。

20__年5月1日起施行的《最高人民法院關于 審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規定，延續了安全生產法的立法思路，明確規定因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害的，勞動者可請求第三人承擔賠償責任。經過一段時間的討論和實踐摸索，最高人民法院在《關于 審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(續一)》(征求意見稿)中，對工傷事故賠償請求權作出以下規定：勞動者在勞動過程中因用人單位以外的第三人的侵權行為受到傷害，在第三人承擔賠償責任后，又請求用人單位依法給予工傷保險待遇的，人民法院應予支持;勞動者在勞動過程中因生產安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業病，已經享受工傷保險待遇后，又請求用人單位承擔精神損害賠償責任的，人民法院應予支持。雖然該征求意見稿并不具有法律效力，但從中我們也能夠發現最高人民法院在處理工傷事故責任問題上的傾向性，以及為解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國將采取雙重賠償責任兼得的方式處理工傷事故。

(二)對工傷賠償責任性質認識上的理論分歧

對工傷賠償責任性質的認識，集中表現在如何處理工傷保險賠償與民事侵權賠償之間的關系問題上。鑒于我國工傷保險立法的現狀，學者們對工傷保險賠償與侵權賠償關系認識上的分歧，主要集中于企業是否應當承擔保險賠償之外的侵權責任，承擔的標準是什么 。而對于因第三人過錯造成工事故的，應允許勞動者分別獲得工傷保險賠償和侵權損害賠償的權利的看法是一致的，但對于兩種賠償之間是否需要采用共同項目抵扣的辦法進行協調，即是否允許勞動者雙重受益仍有分歧。對于工傷賠償與民事賠償的順序以及是否允許社保經辦機構代位工傷職工求償等問題也存在不同的觀點。筆者贊同工傷事故具有社會保障和侵權賠償責任雙重屬性的看法。

二、工傷事故賠償責任雙重性質的理論分析

(一)工傷事故賠償責任首先屬于由社會分擔的保障責任

界定工傷事故賠償責任性質的#目的，并不僅僅是為了對工傷事故這一現象給出處理方案，更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當性。從工傷事故賠償制度的發展過程可以看出，為勞動者提供最大限度的平等保護的追求，一直是該制度發展的主要推動力。實行工傷保險，正是由雇主承擔勞動關系中法定的安全注意義務要求的必然結果?，F代社會的工傷保險賠償制度是對雇主過失責任的補充和完善。從這個意義上說，作為社會發展選擇的結果，對工傷事故責任的處理首先應當強調其社會保障屬性，讓工傷職工能夠“傷有所養、死有所賠、遺有所慰”，使工傷職工及其親屬及時得到妥善的救治和普遍救濟。工傷保險賠償標準的法定化以及由保險基金支付保險賠償金的做法，使得賠償結果與具體用人單位的償付能力之間不再有關聯，從而能夠為所有受害勞動者提供平等的工傷待遇。同時，由社會分擔了原本應由用人單位承擔的防范和化解意外風險的責任，有助于推動社會經濟的發展，保證基本的社會公正。而工傷表現賠償作為一種社會保障，具有一種較為直接的效應，它可以快速地使受害人渡過難關。舍棄工傷保險賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責任，則是一種制度浪費，更是一種低效率的救濟選擇。

然而，首先由工傷保險承擔對工傷事故的賠償責任，在于強調在對工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動者不享有對賠償責任順序上的選擇權。這一點是由工傷保險的強制屬性所決定的。工傷保險賠償權是勞動者享有的法定的具有類似“公法”性質的權利，不存在可處分性，不能以協商等方式放棄或讓與。

強調責任分擔的順序，意味著不排斥其他 賠償責任的存在。工傷保險制度的本質不僅為損失填補，更具有生存權的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補償功能是次要的，其補償標準的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償?？梢哉f，保險“賠償”掩蓋了受害勞動者所受損害的個體差異，在保障標準相對較低的情況下，其救濟能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他 賠償責任的介入，不利于對勞動者利益的保護，與我國勞動法的立法宗旨也是相悖的。

(二)工傷事故產生原因的多樣性，決定了侵權賠償責任存在的可能

“工傷”是勞動者“在工作時間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”，是指發生工傷事故的勞動者本身對工傷結果的出現沒有主觀故意，但不排除其他人對工傷損害后果存在過錯。當然對于不可抗力或勞動者單方過錯(過失)造成的工傷事故，其賠償責任由工傷保險獨自承擔，這是工傷保險分散工業災害風險的體現。除此之外，因用人單位過錯或用人單位以外第三人的過錯造成工傷事故的，都可能發生侵權責任的負擔問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務，表現為安全設備設施不健全、安全生產責任不落實等;或者是用人單位和勞動者雙方都存在過錯，如用人單位指揮勞動者冒險違章作業，勞動者為追求經濟效益，而勞動者為更多賺錢加班加點、疲勞作業;以及由第三人的過錯造成工作期間的勞動者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。

社會實踐報告在由第三人侵權導致工傷的情況下，若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償，因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發生在用人單位身上導致工傷事故的，則可以免除其侵權責任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責任和侵權責任兩種責任，如何在法律上進行處理，既取決于我們對勞動法與民法關系的認識和定位，也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯系。

(三)賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情

首先，我國勞動法和民法屬于兩個并行而獨立的領域的特點，決定了這兩種不同性質的法律責任可以共存。雖然在理論上對于勞動法與民法之間的關系問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發展歷程來看，它一直是在民法之外發展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關系進行明確的規范，而《勞動法》第1條就明確規定勞動法調整勞動關系。盡管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續，但是控制和減少職業傷害和救濟遭受職業傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔負的責任，只是各自的側重點不同，二者不同的責任制度構成并不存在相互替代關系

雖然在民法體系內部，由于現實生活 中的某一自然事實符合多個法律構成要件會產生多個請求權競合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣，不同法律部門之間對同一現象的調整并不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價值。

其次，國外對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式，僅有參考價值，并不足以構成評價我國同類現象的標準。應當承認，在現有對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式中，確認工傷事故責任的雙重法律屬性并實行雙重賠償非各國通例，甚至可以說是少數做法。但無論是實行工傷保險責任覆蓋侵權責任，還是由當事人在二者之中進行選擇，或者是侵權責任作為工傷保險責任的補充，都是其特定的法律發展過程及其現實生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識。而我國現行工傷保險制度的局限性，為侵權行為法在一定范圍內對勞動者人身傷害賠償發揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權賠償責任時認為，一是因為保險的數額是固定的，與造成的損害沒有相對應的關系，未必能夠填補工傷職工的實際損害;二是因為保險不能賠償精神損害，這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。

此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任，可以祈禱威懾作用，有利于加強其安全生產意識，也是確定雙重責任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務而發生的工傷事故，從理論上說是應當可以合理預見而且可以避免該損害的發生的。要求發生工傷事故的用人單位對其過錯承擔責任，這種具有“懲罰”意義的責任的存在，可以促使其更加積極主動的盡其注意義務，努力避免損害的發生。因此，侵權責任的存在有利于預防損害的發生。對于多數中國企業來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報的戰略投資”理念，要求其對工傷事故承擔侵權責任，某種程度上會迫使其權衡利弊，加大安全投入，從根本上預防安全事故的發生，實現工傷保險制度的最終目標。

(四)堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業負擔加重沒有必然聯系

將無法預料的風險交由社會承擔的依據不能成為轉嫁可以預見風險的理由。工傷保險實際上是一種轉移工傷賠償的風險和責任的社會共濟方式，“社會統籌工傷保險基金實行不同風險企業和行業之間跨階層風險分擔，本企業或雇主跨時間風險分擔”。之所以實行無過錯責任的歸責原則，目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正當生活，而不是讓用人單位規避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任。用人單位即使對自己的員工所發生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務，就不會發生保險賠償責任之外的侵權賠償責任，當然不存在增加負擔問題，而其對因自身過錯導致的責任承擔，符合基本的社會正義，為理所應當非額外負擔。

上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率的浮動可以發揮一定的平衡功能，要求有過錯企業額外承擔侵權責任必然加重已有的負擔。的確，按照現行保險條例的規定，工傷保險實行行業差別費率，用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發生率等密切相關，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的事實，其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究，無法僅憑想象 盲目加以肯定。

應當提及的是，追究工傷事故中的侵權賠償責任，必然實行過錯責任的歸責原則，以侵權行為人(用人單位或第三人0存在過錯為前提。因此，需要承擔侵權賠償責任的只是個別用人單位，實行雙重責任不會帶來用人單位整體負擔的普遍增高。對于侵權責任，“侵權行為人與受害人可在自愿協商的基礎上，確定損害賠償的數額、期限、方式、地點以及由第三人保證”，不一定非經訴訟手段解決爭議，所謂的訴訟成本的增加也不是必然的。

事故調查報告詳解片名包含篇十一

1、事故名稱：1#m機曲軸ⅲ.ⅴ列曲拐燒壞事故

2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班

3、事故類別：設備事故

4、事故起止時間：20xx年11月18日 0時00分至20xx年11月18日0時07 分

5、設備情況(設備規范、制造廠、投產日期等)

(1)、設備型號：4m8(3)-36/320型， 制造廠：沈陽氣體壓縮機廠生產

(2)、投產時間：20xx年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)

6、事故前工況：

事故前1#、2#、3#、4#、6#m機運行，5#m機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/hg,出口壓力為30mpa,本機油壓為0.3mpa,全廠生產系統正常運行。

7、事故發生經過和處理情況：

11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#m機油壓只有0.2mpa,機身內有響聲，周立即跑到大m機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現ⅲ.ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。

8、事故原因：

事故發生后，公司立即組織人員進行調查，并召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往ⅲ.ⅴ列曲拐頸的油管松動，ⅲ.ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。

9、事故損失情況(直接經濟損失)：

曲軸：修復價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元，壓轉子：0.42萬元，合計：1.745萬元。

10、事故暴露問題：

①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。

11、預防事故重復發生的措施：

(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;

事故調查報告詳解片名包含篇十二

安監局事故調查報告范文

20__年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云p:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5?4”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生的背景情況

四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛云p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：____)是屬舅侄關系.

二、事故發生的經過

20__年5月4日中午12點左右，云p:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云p13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

“5?4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：______屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5?4”安全生產事故發生的原因如下：

一、直接原因

1、運磚車輛云p:___的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業;

2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

二、間接原因

1、寧蒗縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

三、事故性質

通過調查、取證后認定：20__年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

六、事故防范措施和建議。

1、建議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發生。

2、“5?4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

(1)明確內部安全管理分工和職責;

(2)健全內部安全生產規章制度;

(3)把安全生產責任落實到人;

(4)加強現場安全管理和設備檢修;

(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。

(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

調查組成員簽字：

事故調查報告詳解片名包含篇十三

1、事故名稱：1#m機曲軸ⅲ.ⅴ列曲拐燒壞事故

2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班

3、事故類別：設備事故

4、事故起止時間：20__年11月18日 0時00分至20__年11月18日0時07 分

5、設備情況(設備規范、制造廠、投產日期等)

(1)、設備型號：4m8(3)-36/320型， 制造廠：沈陽氣體壓縮機廠生產

(2)、投產時間：20__年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)

6、事故前工況：

事故前1#、2#、3#、4#、6#m機運行，5#m機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/hg,出口壓力為30mpa,本機油壓為0.3mpa,全廠生產系統正常運行。

7、事故發生經過和處理情況：

11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#m機油壓只有0.2mpa,機身內有響聲，周立即跑到大m機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現ⅲ.ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。

8、事故原因：

事故發生后，公司立即組織人員進行調查，并召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往ⅲ.ⅴ列曲拐頸的油管松動，ⅲ.ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。

9、事故損失情況(直接經濟損失)：

曲軸：修復價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元，壓轉子：0.42萬元，合計：1.745萬元。

10、事故暴露問題：

①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。

11、預防事故重復發生的措施：

(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;

(2)、精心操作、增加巡回檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態中。

(3)、總結經驗，吸取教訓，嚴禁此類事故重復發生。

12、對事故責任分析和對責任者的處理意見：

(1)、事故責任分析：

①因供油不足沒有及時發現、發現后處理不果斷是造成這次事故的直接原因;當班操作工應對這次事故負主要責任。② 班長不加強巡回檢查，應負聯帶責任。

(2)、處理情況：

經公司研究決定：

①、對當班操作直接責任人周澤民處以罰款500元

②、對當班班長劉煥然處以罰款100元，

13、參加事故分析會的人員(注明職別)：

公司：劉壽華(副總經理)、張建新(總工程師)、鄢義新(副經理)、 生產部：鄧長林(安全科長)、王煥清(設備科長)

碳銨車間：汪叢慶(設備主任)、陳昌金(副主任)

碳銨車間壓縮工段乙班操作工：劉煥然(班長)、周澤民(當班主操)、

李世松(操作工)、邵國兵。(操作工)

主持：張建新

記錄：王煥清、鄧長林

湖南省勝芝化工有限公司生產部

20__年11月19日

事故調查報告詳解片名包含篇十四

稱:_____________________________ _____________________________

填寫單位(蓋章):________________________ 審核人:______________________________

填報時間:二0 年 月 日

填寫說明:

1、重傷以上事故按此調查報告書內容認真組織調查、如實填寫。調查報告書一式五份，應在事故發生之日起十五天內上報安監、公安、工會、行業主管部門。

2、調查工作應遵守國務院令第75號發布的《企業職工事故報告和處理規定》和gb6442-86《企業職工傷亡事故調查分析規則》執行。

3、“報告書”中各項如填寫篇幅不夠，可另行附頁。

4、事故類別按gb6441-86《企業職工傷亡事故分類》的規定填寫。

5、事故原因分析和事故責任劃分按gb6442-86《企業職工傷亡事故調查分析規則》進行。

6、事故名稱：寫明事故單位簡稱，事故發生時間(月、日)、事故類別及后果。例如：市建七公司“4.16”高墜重傷事故。

7、調查報告書編寫由地區代碼、年份、行業、事故嚴重程度、序號五項內容，其中序號由2位阿拉伯數字表示，地區、行業、事故嚴重程度的表示符號見下表。

例如：03年市有關部門查處的第6起工業企業死亡事故，其調查報告書編號為：s03gw06

8、調查報告附件目錄中所列內容是事故單位必須提供的，其中6-9項內容事故復雜

八、附件目錄

1、事故現場示意圖和事故現場、傷亡照片; 2、醫療部門的診斷書、法醫的尸檢報告; 3、目擊證人、事故責任者詢問筆錄

4、傷亡人員身份證、勞動合同書、安全培訓記錄、補償協議書 5、營業執照、承建合同(或承包合同)

6、事故起因物、致害物的說明書、合格證、檢測報告等有關資料; 7、事故相關的工藝文件、環境條件、設計方案等有關資料; 8、專家技術鑒定報告、試驗報告等; 9、其他有關材料。

事故調查報告詳解片名包含篇十五

xx單位“x月x日”(事故類別)事故調查報告

x年x月x日x時x分，位于xx市路號的xx單位發生一起起重傷害事故，造成x人死亡，直接經濟損失xx萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經xx市政府同意，成立了由xx市安全監管局、監察局、公安局、總工會及xx部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。

一、事故基本情況

此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：

1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;

2.單位及相關人員資質情況;

3.事故點事發前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過

客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。

重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;

場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。

2.應急救援情況

簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.傷亡人員情況

2.事故直接經濟損失

四、事故發生原因和事故性質

1.事故發生的原因

(1)直接原因

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。

2.事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機關處理的責任人員;

2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;

3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;

4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。

責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。

七、附件

1.調查組的組建

包括兩項內容：(1)調查組組建文件;(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2.事故現場示意圖

圖形用a4紙按比例繪制(建議使用cad制圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經濟損失明細

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

事故調查報告詳解片名包含篇十六

一、事故概況 12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，

二、事故原因分析

1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。

三、事故責任劃分

1、電焊工陳明建 杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。

2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。

3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。

四、事故防范措施

1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。

2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。

3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。

4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發生。

五、事故體會與感想

通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象?；馂暮髮a生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。

事故調查報告詳解片名包含篇十七

一、事故概況

20xx年**月**日12點50分，**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內的泡末燃燒，高溫拌發大量煙塵產生，引燃室內的地毯和木地板。

**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使濃煙積蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。

20xx年**月**5日12：55：28，消防隊接到報警電話，稱**公司**廠房發生火災。消防隊立即組織兩車九人趕赴火災現場，于12：57：32出b區大門;于12：58：57過a區大門;于12：59：25過a區二門;于12：59：34過a區地磅房;于12：59：40過a區**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達火災現場。

到場后，由于室內煙霧非常濃，起火點與起火物質均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經現場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊13：30分左右也到達了現場，他們立即使用專業排煙設備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產損失降到最低。

事后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機過熱發生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場可能工作人員缺位，未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發現和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火災救援后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱，發生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作人員*部測試組——證詞材料中，也提到是“5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火?！?/p>

(二)火災擴大的原因

1、火災未能及時發現

由于是大功率電器設備短路起火，溫度應該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場工作人員缺位。p300儀器室當班工作人員*部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達”現場，其真正起火時間現場并沒有任何人。由于未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。

2、火災現場的建筑材料違反消防要求

從火災現場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。

生產現場鋪設地毯也不符合消防安全規定。類似這樣多油霧的磨齒間內，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設地毯不利于消防安全。

3、建筑結構違反消防要求

無消防通道，無通風口，完全在半密閉的恒溫間內，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導致內部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。

三、起火部位起火點的認定

1、據查，**室當班工作人員*部測試組——證詞材料中，提到是“**月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火，我立即關閉附近電源”。

2、經過現場勘察，可以確認機的電機部分已經完全燒毀、融化;相鄰的電路設施也是完全燒毀。

3、空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。

4、由機至平臺，一路過火跡象明顯。

基于以上原因，可以認定**公司火災事故起火點為：**室后，機起火。

事故調查報告詳解片名包含篇十八

工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

工傷事故調查和分析

輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

寫出事故調查報告。

工傷事故處理和結案歸檔

由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故 三不放過 。

對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。

必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

事故調查報告詳解片名包含篇十九

一、前言

上海靜安火災是20xx年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場;裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排16家賓館的700余個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區募捐首批240余萬元善款。

事故調查報告詳解片名包含篇二十

生產安全事故調查報告內容

20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設過程中，因上架工人違規操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

事故發生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區徐州路，是私有制生產經營形式，規模150到200人。

二、事故發生經過

20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區作業，因作業需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩，發生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應急救援和善后處理

1、事故發生后，第一項目部門經理第一時間趕到現場，并將受傷工人送至醫院急救，同時對事故發生經過進行了解，并及時向公司領導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。

2、善后處理。事故發生后，由公司領導主持召開公司內部所有在建項目安全協調會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排：

(1)在建項目每周必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。

(2)在建項目至少配備一名安全員進行現場巡視。

(3)工人進行有較大危險源的施工作業時，必須有專人進行旁站安全管理。

(4)各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。

(5)對發生事故的項目，項目經理必須做出書面檢討。

四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失

該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。

初步估計這次的事故的直接經濟損失為3000元.。

五、事故發生的原因

1、事故的直接原因：工人違規操作，未按照安全操作規程進行作業，工人安全意識較薄弱。

2、事故的間接原因：現場管理人員監管力度較弱，工人安全教育不到位，無現場專職安全監管人員。

六、事故的性質

經公司人事部調查及分析認定，該是事故是違規操作、管理不善造成的安全責任事故。

七、事故責任劃分

1、事故直接責任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移動腳手架作業時，違反安全操作規程，不按要求移動腳手架，是發生事故的直接原因，應承擔事故發生的直接責任。

2、事故主要責任人——公司現場負責人

公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現場負責人應承擔事故的主要責任。

八、整改措施

該事故發生后，公司內部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發生。

事故調查報告詳解片名包含篇二十一

市信訪局：

左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發現一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫院接受進一步治療。

后經調查了解，摩托車駕駛員，人，現年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現年26歲，在昆山打工。事故發生后，我公司立即派人趕赴現場，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

鑒于以上情況，我公司認為事故發生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的?，F在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫療費用，于情于理，恰如其分。

我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法，依法處理。

特此報告。

二oxx年xx月xx日

以上調研報告希望大家喜歡。

事故調查報告詳解片名包含篇二十二

1995車5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀，直接經濟損失為10.6萬元。

事故發生后，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善后工作進行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參如的聯合事故調查組對事故開展調查。

一、企業概況及事故發生經過

江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理、并對生產工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產。5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為95年4月后新進廠的外來勞動力。

5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75mpa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。

傷亡者的情況：

二、事故原因

1、直接原因

經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。

2、事故發生的間接原因

(1)管理混亂，生產無章可循。

松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。

(2)工人未經培訓，倉促上崗。

松橋化工廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

(3)生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。

松橋化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。

三、責任分析

1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。

2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產;在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例。生產原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。

3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制訂企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。

四、對責任者的處理建議

1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

2、作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。

3、建議江陰市和云亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職各的處分。

五、整改意見

這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：

1、松橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。

3、云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。

4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發生，加大安全生產專項整頓治理的力度。

事故調查報告詳解片名包含篇二十三

公司 調 查 報 告

事故

發生部門： 發生時間： 事故級別：

事故調查報告

事故類別 發生時間 涉及產品 涉及人員

□質量

□安全

□生產

時 分)

事故級別 發生地點 涉及設備

□一般

□嚴重

□重大

年 月 日(

1-2-14 原則：1 指 1 個工作日完成 d1-d2 內容;2 是指 2 個工作日內完成 d3;14 是指 14 個工作日內完成 d4-d5 內容。 事故/問題描述：

d1 情況說明

負責人： 組長(負責人)：

日期：

d2 調查小組

小組成員： 主 管：

部門：

日期： 措施內容：

d3 臨時措施

實施日期： 發生過程描述：

負責人：

過程描述

負責人：

日期：

事故調查報告 調查結果：

d4 調查結果

(根本原因)

負責人： 責任認定/原因分析：

日期：

責任認定

(原因分析)

責任人簽字： 方案內容：

日期：

處理方案 或建議

負責人： 糾正措施內容： 日期：

d5 糾正措施

實施日期： 驗證過程描述： 負責人： 起始日期： 結束日期：

d6 糾正措施 驗證

負責人： 預防措施內容： 驗證結果：□通過 □未通過 日期：

d7 預防措施

負責人： 結論： 起始日期： 結束日期：

□問題調查及時，處理徹底，糾正、預防措施有效，可以關閉。

d8 關閉說明

小組成員： 組長簽字： 關閉日期：

事故調查報告詳解片名包含篇二十四

1.事故名稱(簡題)____違章觸電事故 事故編號：

2.事故單位全稱：_____電業局__農電所 地址?_______

3.業別： 供電企業 省電力公司(直屬公司)： 上級主管單位：___電業局

4.事故發生時間20__年1月3日16時20分

5.事故類別:一般人身事故 主要原因分析 違章作業，觸電死亡

6.事故傷亡情況：死亡1人

7.事故的經過、原因、直接經濟損失:

20__年1月3日下午15時31分陳__口頭安排王_、張__去東苑路與前瓦路十字路口拆解路燈電纜接頭。張__開車拉王波到現場路燈控制箱后，王波下車后拉開控制箱內電源總開關，等修配廠工作人員來。此時陳__開車路過，看見路口交通指揮信號燈不亮(此信號燈電源接在總開關負荷側)，就問王波，王波說：“控制箱電源總開關拉了”，陳__說：“你去把控制箱電源總開關合上，再把其余三路控制路燈的電源開關拉開”。王波就去控制箱操作，陳__開車跟了過去，王波合上控制箱總開關，交通指揮信號燈就亮了。陳__對王波說：“你把控制路燈電源那三路開關拉開”王波側身說道：“我知道了”。這時陳__看到交通指揮信號燈是綠燈，就開車離開了。由于路燈時間控制開關在合閘位置，下邊西側的一個開關也在合閘位置。(此開

關正是王波和張__工作地段電纜電源控制開關)。王波就去和張__開始拆除路燈電纜導線接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，張__用右手去摸拆開絕緣膠帶的導線接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時王波也趴在裸露的線頭上。這時程_正好到現場送膠帶，發現王波趴在電線上、立即拉王波的衣服把他翻過來，先拉王波左胳膊，使左手脫離電源，又發現王波右手也握著導線，又拉王波右胳膊使右手脫離電源，由于王波左右手分別抓住裸露的兩根導線致使電流通過杜波的心臟，(兩根導線間電壓為220v)。在王波脫離電源后，程_立即對王波進行口對口人工呼吸和胸外按壓。 大約1-2分鐘后陳__開車路過現場，看到不少人圍觀，就下車查看，看見程_在救治王波，陳__就和程_一起搶救，后經搶救無效死亡。

8.防止事故重復發生的對策(措施)，執行人、完成期限以及執檢查人：

1)加強檢修現場安全措施執行力的管理，杜絕習慣性違章行為的發生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線(使用個人保安線)就進行工作。

2)針對低壓作業麻痹思想，展開學習。加大員工技術培訓和安全知識培訓，提高員工技術水平和安全意識。

9.事故的責任分析和對責任者的處理意見：

1)當事人王波、張__低壓維修作業，未按照《國家電網公司電力安全工作規程》線路部分“在電力線路上工作，保證安全的技術措施停電、驗電、裝設接地線、使用個人保安線、懸掛標志牌和裝設遮攔(圍欄)。進行配電設備停電作業前，應斷開可能送電到待檢修設備、配電變壓器各側的所有

線路(包括用戶線路)斷路器(開關)、隔離開關(刀閘)和熔斷器，并驗電、接地后，才能進行工作”。而當事人王波、張__違章作業，王波工作中操作開關后、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術措施，造成王波一人觸電死亡。

2)由于王波兩手同時分別握住兩根導線。以至于觸電后，沒有立即脫離電源。

3)陳__未執行《國家電網公司電力安全工作規程》線路部分中的規定“任何人發現違反本規程的情況，應立即制止，經糾正后才能恢復作業”。未發現和制止王波、張__違反安規違章作業的行為。

處理意見：

依據閩電安監〔20__〕200號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規定的通知》處理如下：電工王波工作中，作為工作負責人，嚴重違章，停電時拉錯開關、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除勞動合同的處罰，因杜波已經死亡，不再追究其相關責任。電工張__違章作業，對安規學習不徹底，沒有發現違章作業，負次要責任。給予警告處分，并罰款5000元。__農電所副所長陳__在工作現場讓杜波合上控制箱總開關后，沒有監督王波拉開路燈電源的三個控制開關，也沒有檢查工作現場的安全措施，監管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過處分，并處以罰款8000元。所長田__作為__農電所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，并處以罰款8000元。

10.事故調查組人員名單：

事故單位負責人：田__

主持事故調查單位負責人： 主持事故調查單位蓋章： 日期：20__年 1月5日