范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

農(nóng)村老人低保申請書篇一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫***，**縣***鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）***村第*組人。 ****年**月出生，現(xiàn)年**歲，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了*年級，家中有四口人，現(xiàn)在居住在自家的土房子里，房屋是**年自己動手建的，住房面積為**平方米。我家收入只有**元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，****年生，***病，長年有玻一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，***，**年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，**年出生，早就遠嫁外地，住**省**，曾在當(dāng)?shù)氐拇u廠打小工，月工資**元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資**元。她有一個女兒，*周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

兒子，***，***年生，先天性呆傻，無工作無收入。

由于我和我丈夫年紀大了，干不動農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障?，F(xiàn)在不能勞動，年老多病， 妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農(nóng)民，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風(fēng)濕一直沒得痊愈。每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔(dān)。加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦?，F(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火，范文《農(nóng)村老人低保申請書范文》。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年x月x日

農(nóng)村老人低保申請書篇二

白崇村村委：

我叫楊勝桃，女，漢族出生于20xx年10月，今年59歲了，系貴州省三穗縣滾馬鄉(xiāng)白崇村朝陽組組人。無處安身的我，現(xiàn)寄住在崇明小學(xué)旁邊。

由于丈夫得癌癥過世三年，家境長期貧寒，現(xiàn)又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使現(xiàn)在老病纏身，胃病、關(guān)節(jié)炎時時困擾著我，已不能下田干生活。去年還不慎將左手摔傷導(dǎo)致殘疾，生活尚不能自理。女兒雖已成家，但因為早期的貧寒家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活來源，只靠打零工維持著各自的基本生活，前幾年為給丈夫治病他們欠了很多債。兒子又剛畢業(yè)，未能找到工作漂泊在外，也因上大學(xué)欠了一大筆債，目前尚未償還，根本沒有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據(jù)，醫(yī)藥費、生活費更是沒有保障。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。為此，我特向政府申請農(nóng)村低保，請求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的生活危機。望政府、村委及各級領(lǐng)導(dǎo)體察實情，批準(zhǔn)為謝！

此致

敬禮!

申請人：楊勝桃

20xx年8月25日

農(nóng)村老人低保申請書篇三

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫于，男，漢族，出生于195xx年7月25日，今年61歲了。系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。 因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。由于我的病，已把三間土房賣掉，現(xiàn)已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，終年在外，辛勞和艱巨萬般，自沒必要細說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的每日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番考慮后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實情，批準(zhǔn)為荷！

固然，我相信黨和人民政府，會批準(zhǔn)我的低保申請，切實解決我的實際困難。

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：

農(nóng)村老人低保申請書篇四

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫于xx，男，漢族，出生于19xx年7月25日，今年61歲了。系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。身份證：xx。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。

因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。由于我的病，已把三間土房賣掉，現(xiàn)已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，終年在外，辛勞和艱巨萬般，自沒必要細說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的每日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實讓我受之有愧，寢食難安。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番考慮后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實情，批準(zhǔn)為荷！

固然，我相信黨和人民政府，會批準(zhǔn)我的低保申請，切實解決我的實際困難。

此致。

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

農(nóng)村老人低保申請書篇五

我國的農(nóng)村最低生活保障制度從20世紀90年代中期開始探索實施到目前的日趨成熟、規(guī)范,農(nóng)村低保救助在解決農(nóng)村困難群眾基本生活困難,幫助農(nóng)村困難群眾脫貧方面起到了非常重要的作用。以下是愛匯網(wǎng)小編為大家整理的農(nóng)村老人低保申請書范文，給大家作為參考，希望對你有幫助!

xx社區(qū)居委會：

本人xx，女，現(xiàn)年34歲，家住xxxxxx。本人沒有固定的工作，收入低微，加之xx年前由于忙碌奔波，疏忽身體，導(dǎo)致患上了慢性腎炎，花掉了家中的全部積蓄也沒有根治。昂貴的藥費使家庭生活變得困窘起來。現(xiàn)在一家的重擔(dān)全部落在了丈夫蔣付軍肩上，而他體格弱小，無固定的工作，只能靠打點零工來養(yǎng)家糊口，月收入不到800元。

再加之今年兩個女兒蔣亦賢9歲、蔣笑7歲都已陸續(xù)讀書，負擔(dān)也就越來越重了?，F(xiàn)在的生活可說是舉步艱辛，因此特申請低保。

特請求xx居委會給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

此致 敬禮

申請人：xxx

日期：

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我叫***,***縣***鎮(zhèn)***村第*組人. ****年*月出生,現(xiàn)年**歲,由于原來家境貧寒,小學(xué)只讀了五冊,1950年10月在廣州軍區(qū)46軍當(dāng)兵,52年九月入朝參加抗美援朝戰(zhàn)爭,參加了多次著名的大型戰(zhàn)役,在一次攻堅戰(zhàn)中,被炮火埋在戰(zhàn)壕里,死里逃生,大腿光榮負傷,榮立三等功,回國后,又于54年入團,56年2月復(fù)員回家,60年代,受眾所周知的歷史事件影響因家庭出身原因一直不能解決組織關(guān)系,現(xiàn)在不能勞動,年老多病, 妻子早喪.冬天沒有棉被蓋,大冷天也沒有炭火烤.兩個兒子也都是本土農(nóng)民,家境一直不太好,為撫養(yǎng)孫輩長大成才,俱已負債累累.根本無力照看我這孤寡老頭.由于舊傷在身,腿部風(fēng)濕一直沒得痊愈.每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上,憑一己之力根本不能負擔(dān).加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力,只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要.沒有固定的.生活來源，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：xxx

20**年**月**日

_____社區(qū)居委會：

我叫_____，今年_____歲，已離婚，家中兩口人。現(xiàn)住__________臨時租房屋。我家月收入_____元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，_____年出生，打臨時工，月收入_____元。

女兒__________年出生，現(xiàn)就讀于_____由于我收入低，女兒還在上學(xué)，無特定住房，生活特別困難，特請求__________社區(qū)居委會給我們解決實際困難，給與我最低生活保障。

此致 敬禮

申請人：

日期：

農(nóng)村老人低保申請書篇六

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進村進寨；組織全體村民擴建池塘，解決了當(dāng)時頭等三大難的交通問題？x通電問題？x農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當(dāng)年年底主動辭職，全家老小的重擔(dān)就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的'勞動能力；不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦?，F(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮

申請人：xx

20xx年x月x日

農(nóng)村老人低保申請書篇七

申請享受農(nóng)村居民最低生活保障待遇的家庭，應(yīng)當(dāng)以戶主為申請人向戶籍所在地村民委員會提交書面申請，并提供下列相關(guān)證件和證明材料：

(一)申請農(nóng)村低保保障待遇申請書;

(二)戶口簿、戶主及其家庭成員居民身份證原件和復(fù)印件;

(三)家庭成員收入狀況證明;

(五)家庭成員中有殘疾人的，應(yīng)提供殘疾證原件及復(fù)印件;

(七)其他必需的有關(guān)證明。

民政部門規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的其他材料。

農(nóng)村老人低保申請書范文

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于19xx年至19xx年任xx村村長，19xx年至19xx年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進村公路;領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當(dāng)時頭等“三大難”的交通問題，通電問題，農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的'信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在19xx年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當(dāng)年年底主動辭職，全家老小的重擔(dān)就壓在妻子一個人身上。

如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：xxx

204月23日

農(nóng)村老人低保申請書篇八

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進村公路;領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當(dāng)時頭等“三大難”的交通問題?x通電問題?x農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當(dāng)年年底主動辭職，全家老小的重擔(dān)就壓在妻子一個人身上。

如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的'藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮

申請人：xx

20xx年11月24日

農(nóng)村老人低保申請書篇九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我叫xxx,xx縣xxx鎮(zhèn)(鄉(xiāng))xxx村第x組人.xxxx年xx月出生,現(xiàn)年xx歲,由于原來家境貧寒,小學(xué)只讀了x年級,家中有四口人，現(xiàn)在居住在自家的土房子里，房屋是xx年自己動手建的，住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，xxxx年生，xxx病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，***，xxxx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，xxxx年出生，早就遠嫁外地，住貴州省***，曾在當(dāng)?shù)氐拇u廠打小工，月工資xx元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資xx元。她有一個女兒，x周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。兒子，***，xxxx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

由于我和我丈夫年紀大了，干不動農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障?，F(xiàn)在不能勞動,年老多病,妻子早喪.冬天沒有棉被蓋,大冷天也沒有炭火烤.兩個兒子也都是本土農(nóng)民,家境一直不太好,為撫養(yǎng)孫輩長大成才,俱已負債累累.根本無力照看我這孤寡老頭.由于舊傷在身,腿部風(fēng)濕一直沒得痊愈.每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上,憑一己之力根本不能負擔(dān).加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力,只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要.沒有固定的生活來源，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮

申請人

20xx年x月x日

看了

農(nóng)村老人低保申請書篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫***，**縣***鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）***村第*組人。****年**月出生，現(xiàn)年**歲，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了*年級，家中有四口人，現(xiàn)在居住在自家的土房子里，房屋是**年自己動手建的，住房面積為**平方米。我家收入只有**元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，****年生，***病，長年有玻一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，***，**年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，**年出生，早就遠嫁外地，住**省**，曾在當(dāng)?shù)氐拇u廠打小工，月工資**元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資**元。她有一個女兒，*周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

兒子，***，***年生，先天性呆傻，無工作無收入。

由于我和我丈夫年紀大了，干不動農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障?，F(xiàn)在不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農(nóng)民，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風(fēng)濕一直沒得痊愈。每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔(dān)。加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的`曙光，可以救我于水火，范文《范文》。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年x月x日

農(nóng)村老人低保申請書篇十一

尊敬的'各位領(lǐng)導(dǎo)：

當(dāng)我聽說還可以向社區(qū)申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區(qū)居民委員會申請低保。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔(dān)，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，希望社區(qū)能向我伸出援助之手。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

農(nóng)村老人低保申請書篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我是申請人——，生于1968年7月，民族漢，職業(yè)為務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居住于四川省-----。

我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在---學(xué)院讀大學(xué)，兒子在實驗中學(xué)讀高中。我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學(xué)費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學(xué)費已經(jīng)是一個天文數(shù)字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學(xué)，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學(xué)了，兒子都讀高中了，我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)自己肩上的擔(dān)子再也扛不起了。他們倆現(xiàn)在地學(xué)費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學(xué)要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學(xué)，我都向銀行申請了一些貸款了。在我心中一直認為自己苦一點都無所謂，但是一定要讓子女完成學(xué)業(yè)，走出大巴上。

親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善現(xiàn)在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養(yǎng)，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，子女學(xué)費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經(jīng)濟上陷入嚴重困難的境地。

此致

敬禮

申請人

20xx年x月x日