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工傷認定申請書(通用11篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-25 07:21:05
工傷認定申請書(通用11篇)
時間:2023-10-25 07:21:05     小編:FS文字使者

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫?這里我整理了一些優秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

工傷認定申請書篇一

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被招入公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):××

××××年××月××日

工傷認定申請書篇二

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由

申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)××

××年××月×× 日

工傷認定申請書篇三

請求事項:

請求依法認定申請人在x月xx日受傷為工傷,并報銷相關費用。

事實及理由:

申請人是xx小學教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在20x月xx日上午x點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在xx鄉衛生院治療,現已治療近2個月,花費醫藥費1300多元。

此致

申請人(簽字):

二xxx年x月xx日

工傷認定申請書篇四

尊敬的________社保局領導:

茲有________公司生產部員工甲乙丙,于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被沖壓機壓傷,后送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時,發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份,且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明,但該員不能提供任何身份證明。后經查實該受傷員工真實姓名叫________,身份證號碼________________,因本人身份證丟失,借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作,我司在履行審核身份證流程的`工作時,因身份證是真實的,該員與身份證本人的長相很相似,故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

工傷認定申請書篇五

x市人民法院:

你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1x2x3。

在此,被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

申請人:

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書篇六

申請人:王某性別:男身份證號碼:家庭住址:

聯系電話:131xx

用人單位:單位地址:法人代表:

單位聯系電話:

請求事項:

申請認定年月日所受傷害為工傷

事實情況

20xx年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經過)

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定,請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人:王某(按手印)

20xx年1月15日

工傷認定申請書篇七

申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字):××

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書篇八

山東濰坊律師:

工傷認定申請書

申請人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯系電話:

被申請人:住址:

法定代表人:

請求事項:

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由:

xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴重。當時代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后,代xx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元,單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定,特申請貴局對申請人的傷進行調查核實,并依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人:

工傷認定申請書篇九

申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯系電話:

被申請人:住址:

法定代表人:

請求事項:

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由:

xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后,代xx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元,單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定,特申請貴局對申請人的傷進行調查核實,并依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人:

工傷認定申請書篇十

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人:

月日

工傷認定申請書篇十一

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。

為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請人:xx

xx年xx月xx日

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