無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

安全生產承諾書篇一

為全面貫徹落實安全生產責任制，切實提高安全責任意識，杜絕大事故、防范小事故。作為從事煤炭行業的一名員工，我深刻認識到了煤礦作為一個特殊的行業，勞動條件差、工作環境惡劣，本身潛伏著諸多不安全因素。工作中稍有疏忽，潛在的諸多危險會轉化為人身事故。為家庭幸福蒙上陰影，給企業發展造成極壞的影響。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：

1、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為他人安全負責、為自己安全負責。

2、自覺遵守公司及綜采隊的各種安全管理規章、制度，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

3、班前會認真聽講，不遲到，不早退，增強安全意識，提高安全操作技能，時時想安全、處處想安全，干標準活、干放活、不違章作業。杜絕圖省事、怕麻煩的惡習。

4、牢固樹立“安全第一，生產第二”的安全責任意識。在任何情況下都不得以安全的代價，換產量、換工作進度。

5、高高興興上班、安安全全回家，保證工作期間自己安全、他人安全，不出現安全事故。

承諾人：

日期：

安全生產承諾書篇二

為貫徹落實省政府《落實生產經營單位安全生產主體責任暫行規定》(冀政〔20__〕69號)，我作為車間主任，在此對今后的安全生產工作鄭重承諾：

1、對本單位的安全生產負全面領導責任。

2、堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，認真貫徹執行國家安全生產法令、政策和上級有關指示。在計劃、布置、檢查、總結、評比生產工作的同時，要有安全內容。每周召開一次安全工作會議，相應做出決策，組織實施。

3、在編制安排生產計劃的同時，必須編制安全措施計劃并付諸實施。不斷改善勞動條件、預防職業病，防止傷亡事故發生，保證本單位職工在生產過程中的安全健康。

4、負責組織并參加安全大檢查，對查出的隱患及時消除或制定可靠的控制措施，確保安全生產。

5、組織制定、修改安全技術操作規程，對健全各工種的安全技術操作規程負責，檢查處理違規和違章情況。

6、負責對職工，尤其是特種作業人員的安全技術知識教育和培訓，支持安全人員的工作，總結安全生產、勞動保護工作經驗，并給予表彰獎勵。

7、參與對傷亡事故和重大惡性未遂事故的調查、分析，制定防范措施，對造成事故的責任者提出處理意見。

8、檢查、指導副職和基層領導的安全工作。及時研究解決安全生產方面的重大問題。

9、確保本部門年內不發生重傷以上人身傷亡事故，輕傷千人負傷率10‰。

副總經理： 車間主任：

年 月 日 年 月 日

安全生產承諾書篇三

針對制劑車間平板手推車運送酒精桶時，因道路不平，造成容易滑落、泄露的問題，建議在平板手推車上鋪橡膠墊，在車上安全配置一條套管鐵鏈或橡膠系繩（粗麻繩），固定酒精桶。

（保衛部 鄧向帆）

制劑車間2號樓3樓新車間從入口至男、女更衣室地面還是十分光滑，建議采取界花地面，從而減少滑倒現象。

（生產技術部 朱任之）

貨梯、客梯有時中途會出現停層，門打不開。建議加強電梯維修、保養和應急救援管理，特別是晚間突發問題的處理。（保衛部霍顯昌、qa質量組）

在日常設備維修中，更換出來的廢金屬件因沒有一個廢鐵存放點，只能擺放在工作場地的一旁。日積月累，越積越多。在工作中和行走時一不小心就受到傷害。建議設立金屬廢爛統一存放點，既去除不安全隱患，又能為公司增加效益。（設備部 李永強）

裝箱組有一位置長期漏水，容易造成紙箱潮濕破損，建議維修部門加裝防漏設施最大限度引流滴水。

（生產技術部 潘靖瑩）

1號樓、3號樓內包裝室，空瓶放得太高，易滑落傷人。建議設立合理的限高，保障員工人身安全。

（qa質量組）

建議對公司所有的消防滅火器實行分區信息化管理。例如，把辦公區的消防滅火器定為第一區的消防滅火器，把生產區1號樓的消防滅火器定為第二區的消防滅火器，如此類推，根據經濟承受能力，先把第一區的消防滅火器換新，同時把第一區未到期的消防滅火器換到其他區去，使第一區的消防滅火器的日期統一起來，并利用計算機歸納起來，記錄在案，逐步分批地把公司所有的消防滅火器按區、按時段統一管理起來，就可避免消防滅火器過期的問題的發生。（人事行政部 粱一枝）

打包機電源線破損歷來是裝箱組的安全生產隱患。原因是打包機的鐵輪造成，因打包機需隨時移動位置，易造成碾壓電線的現象，由于鐵輪邊緣沒有磨圓，故電線被碾壓極易破損，建議將打包機鐵輪邊緣磨滑或直接更換有橡膠墊的輪子。（生產技術部 鮑永潮）

安全生產承諾書篇四

按國家的相關法律法規的要求，堅持“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，堅持“以人為本”的原則，為了公司和家庭的`幸福，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下10點：

1、履行崗位安全責任，做到“五為”，為企業安全負責、為班組安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責，為家庭幸福負責。

2、自覺遵守國家、行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人作斗爭，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。

3、日常工作中“五不”，不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不酒后上班，不盲目作業。

4、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者班組長報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

5、自覺接受公司、項目部、班組的安全教育和安全交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

6、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提升安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

7、熟悉本崗位安全操作規程，掌握本崗位安全技能，懂得本崗位的危險性、預防措施和應急方法，會使用救急工具和消防器具。

8、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提升安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

9、不具備相應資格不從事特種作業；未經安全培訓教育并考試合格不上崗作業；

10、強化自身安全意識，要有“我要安全”的意識，在生產過程中對自己的人身安全負直接責任。如違反上述承諾，因其不安全形為或工作過失造成自己或他人發生安全事故，自愿承擔相應的責任。

工種：

承諾人：

承諾時間： 年 月 日

安全生產承諾書篇五

為全面落實《安全生產法》和其它安全法律法規，充分保障個人安全健康、家庭的'幸福美滿、企業的穩定發展，本部門在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：

1、執行安全法規：堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全方針，牢固樹立：“以人為本、安全為天”的思想意識，保證國家和上級安全生產法令、規定、指示和有關規章制度、操作規程在本部門的貫徹執行，把安全工作列入工作計劃、生產作業的重要議事日程。

2、堅持持證上崗：對新的工人要進行三級安全教育、安全生產紀律教育、hse管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

對從事危化品從業人員、或安全管理人員 、或特種設備操作 ，要進行資格培訓，并持證上崗。

3、嚴格遵守油庫庫制度：督促本部門自覺接受油庫封閉式和半軍事管理，自覺遵守油庫出入管理制度和安全操作規程，不出現違章亂紀現象，不出現事故苗頭，全面執行員工“三不傷害”的安全承諾。全面執行班組“班前五分鐘安全警示教育”、“下班前(后)三分鐘安全檢查”活動，杜絕違章作業，防止事故發生。全面確保油庫安全無事故。

4、開展安全檢查：組織落實油庫“三級安全檢查”(即：油庫月檢查、部門周檢查、安全員日檢查)，及時制止違章行為、及時發現和消除安全隱患。對一時無法消除或解決的隱患，要立即采取強有力措施，并立即報告領導。

5、限期整改隱患：各級檢查中發現安全隱患，按三定原則(定專人、定時間、定整改措施)進行整改。部門自身可以整改的，立即整改；自身無法整改的，報請油庫迅速整改。要迅速全面消除事故隱患。

6、召開安全例會：定期召開各種安全例會，研究、部署和解決安全生產方面出現的問題；做到安全生產“三講六有”：即安全生產事事講、處處講、天天講，安全工作有計劃、有安排、有落實、有監督、有檢查、有結果。

7、應急響應處置：當發生火警、火災、油品泄漏等緊急情況時，要及時向消防和安全及公司報告，同時及時油庫現有消防力量組織撲救，力爭把損失降到最低。

8、做好勞動保護和安全防護：監督員工穿防靜電衣、佩戴安全帽、做好勞動保護和安全防護，防止意外事情發生、防止職業病發生。組織職工身體健康檢查。堅持安全第一的方針。當生產、設備、效益與安全發生矛盾時，堅持安全為主。

9、主動制止各種不安全行為：對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

10、做好崗位練兵：積極組織本部門學習業務與安全知識，掌握勞動操作技能，不斷的提高員工的業務水平和工作能力。日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。

對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

本承諾書自簽字日起生效。

部門：xxx

部門負責人(簽字)：xxx

20xx年 月 日

安全生產承諾書篇六

為切實履行安全生產監管責任和義務，根據“屬地管理、誰主管誰負責”的'原則，確保我鄉安全生產各項工作落到實處，現結合我鄉實際，作出如下承諾：

一、加強領導，落實安全生產責任。明確行政主要領導為安全生產第一責任人，形成“黨委領導、政府負責、黨政齊抓共管”的工作格局。嚴格“一崗雙責”制，全面落實安全生產責任及責任的全覆蓋，在全鄉范圍內逐層簽訂《安全生產目標責任書》，并保證簽訂率達100%。

二、強化宣傳，增強安全生產意識。每月定期召開安全教育例會，提高安全生產意識和操作技巧；利用標語、專欄、發放資料、一信通等多種形式，廣泛宣傳安全生產法律法規，大力普及安全生產知識；年內舉辦1-2期安全生產培訓，規范各行業安全生產管理，增強安全防范意識和能力。

三、狠抓制度建設，完善安全生產監管機制。在已有安全生產各項規章制度上，進一步完善安全事故處置應急預案，針對預案落實防范措施；建立健全定期安全檢查制度和整改制度，切實做到安全整治工作的責任、措施、時間、經費“四落實”，使安全生產工作走上制度化、規范化道路。

四、加大排查力度，切實消除安全隱患。加大對森林防火、民爆物品、煙火爆竹、非煤礦山、建筑施工、道路交通、水上交通、地質災害等我鄉安全生產重點領域的排查整治和防范工作，堅持開展季度安全大檢查活動，做到全年定期開展安全檢查不少于4次，發現隱患及時整改到位，確保全鄉安全生產工作 “零事故”目標的實現。

以上承諾敬請各級組織及全鄉廣大人民群眾監督。

安全生產承諾書篇七

為確保（工程名稱）施工生產安全，我作為該項目安全生產第一責任人，對項目安全生產組織實施做出如下承諾：

一、認真貫徹落實安全生產方針政策、法律法規和規范標準及行業安全生產管理規定，高度重視并切實加強項目安全生產工作，堅決做到安全第一、預防為主，不安全不生產，以安全保生產，杜絕安全生產方面的違法、違規、違章、違紀行為。

二、完善項目安全生產保障體系，建立健全項目安全生產責任制和安全生產管理措施，并認真組織落實。

三、根據項目規模和安全員配置標準配備項目專職安全員，并對專職安全員職責落實情況進行嚴格監督考核，做到人員到位、責任到位、考核到位、工作落實到位。

四、加強對分包隊伍安全管理，認真組織開展項目安全宣傳教育，營造良好安全文化氛圍，嚴禁未經教育人員上崗作業。

五、認真組織實施施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案，掌握本項目存在的重大危險源，組織制定重大危險源監控管理措施，并嚴格實施監控管理。

六、認真組織每周安全生產檢查及分部分項工程檢查驗收，對檢查中發現的問題認真及時組織落實整改，全力遏制事故發生。

七、認真落實設備管理制度，加強施工現場設備管理，確保設備安拆和使用安全。

八、服從住房城鄉建設行政主管部門及安全監督機構的監督管理，對主管部門及安全監督機構檢查反饋的安全問題和隱患立即整改，及時消除安全隱患。

九、保證項目安全投入，確保安全文明施工措施費的有效使用，按規定配備安全防護用品和勞動保護用品，做好施工現場安全防護。

十、嚴格落實項目負責人現場帶班制度，每月在施工現場帶班時間不少于日歷天數的80%，認真履行工作職責，全面加強施工現場安全文明施工管理，做到安全防護標準化、場容場貌秩序化、項目管理規范化。

十一、組織制定事故應急救援預案，做好應急救援的充分準備。一旦發生事故，立即向主管部門和有關部門報告，做好事故救援、現場保護及善后工作，最大限度減少事故損失和影響。

以上承諾，確保全面落實。如不落實，愿接受處理。

此承諾書一式三份，一份自己保存，對照落實；另兩份分別交建設單位和建設安全監督機構對此承諾進行監督。

安全生產承諾書篇八

我作為(單位名稱)的法定代表人(實際控制人)和安全生產的.第一責任人，對本單位的安全生產工作負全面責任，根據《河北省深化法人代表安全生產承諾制度工作方案》的要求及相關法律法規的規定，為做好安全生產工作，有效防范和遏制事故發生，現鄭重承諾如下：

一、嚴格落實安全生產承諾制度，在內部層層開展承諾活動，組織所有人員簽訂安全生產承諾書，教育動員全體干部職工，信守安全承諾，履行安全職責，落實安全措施，真正做到不安全不生產，要生產必安全。

二、強化危險源點監控巡查，對易燃易爆物品存儲裝置(庫室)、壓力容器和壓力管道、鍋爐房、配電室等危險源點，實行專人負責并培訓合格后持證上崗，嚴格落實每日定時巡檢巡查，及時處置各種異常情況，確保有效監控。

三、嚴格落實安全生產例會制度，每季度至少主持召開一次防范安全事故例會，安排、部署、督促、檢查本單位安全生產工作;督促安全副職每月至少組織召開一次安全生產調度會議，分析研究工作中存在的問題，提出解決意見并督促各項工作和防范措施的落實。

四、建立健全安全生產“三項制度”，全方位落實各崗位安全生產責任制，崗位操作規程覆蓋面達到100%，安全規章制度切實可行。建立自我改進、自我完善的動態安全管理機制，實現管理人員安全職責日程化，從業人員安全職責流程化，確保安全生產工作的有效落實。

五、依法設立安全生產管理機構，按規定配備安全副職、安全技術人員、安全管理人員，保障必要的工作條件，督促其認真履行安全管理職責，充分發揮作用。保證安全生產管理機構和安全生產管理人員的工作經費和待遇。專職安全生管理人員應當享受企業管理崗位風險津貼，月津貼標準不低于本人月實際收入的10%。

六、嚴格落實安全生產計劃制度，組織有關機構和人員，根據安全生產法律法規、行業標準和政府、有關部門年度安全生產工作的部署要求，結合自身實際，將隱患排查治理、全員教育培訓、設備維護保養、危險源點監控、應急救援演練、安全生產經費投入等，納入企業年度安全生產計劃，逐項明確完成時限、責任人員、保障措施和標準要求，并認真組織實施，確保各項工作的有序進行。

七、認真搞好隱患排查治理，嚴格按照“廠級月排查、車間周排查、班組(崗位)每日每班排查、危險源點每日定時排查”的規定，組織對所有車間、班組、崗位、人員和生產經營場所、設備設施及生產經營環節進行隱患排查，崗位隱患排查率達到100%。嚴格落實《安全檢查表》，并按照“四定”要求(定措施、定專人、定資金、定時限)，對發現的隱患進行整改，隱患按時整改率達到100%。

八、切實加強安全培訓教育，保證本單位主要負責人、安全管理人員、 特種作業人員按國家有關規定，100%的持相關資格證書上崗;認真做好全員安全教育培訓工作，不斷提高從業人員的安全意識和安全技能，做到從業人員(含各類臨時用工人員)100%培訓合格后上崗。

九、認真搞好危害辯識、風險評估工作，組織相關副職和機構，每年至少對企業進行一次全面的危害辯識、風險評估;涉及重大危險源，委托有安全評價資質的機構對重大危險源進行安全評估，及時登記建檔，定期組織對重大危險源的工藝參數、危險物質、危險能量和安全設備進行檢測;實施新建、改建、擴建工程項目和動火、爆破、吊裝、焊接等危險性較大的作業前，必須進行安全風險評估，認真分析存在的事故風險種類和程度，有針對性地采取工程技術、強化管理、教育培訓、個體防護等控制措施，預防事故的發生。

安全生產承諾書篇九

為切實負起安全生產主體責任，嚴防安全生產事故發生，全面完成安全生產任務目標，本企業承諾如下：

一、認真履行安全生產主體責任，依法設立安全管理機構配備專、兼職安全管理人員，建立健全安全管理隊伍。

二、加強安全生產現場管理，把安全責任層層落實到每個環節、每個崗位和每個職工，切實做到不安全不生產。

三、繼續深入開展企業班組安全建設，實現企業基本生產單元現場、崗位的全員、全時制、全過程的統一化、標準化、規范化管理，確保安全管理制度、操作規程全面、有效落實。

四、健全完善并嚴格執行企業領導帶隊檢查，現場帶班等規章制度，對實施作業許可證管理的危險性作業，制定專項安全技術措施，嚴格審批監督。配備安全管理人員負責企業作業規程、職業健康防治和各項管理制度制定、審批、事故應急救援預案審查，提高安全生產技術保障能力，確保職工合法權力。

五、按《生產經營單位安全培訓規定》認真搞好從業人員安全教育，注重考核，不斷加強職工安全意識、提高安全技術素質。主要負責人、安全管理人員、特種作業人員必須經專門安全培訓并考核合格，持證上崗，數量滿足生產班次要求。

六、建立規范化的隱患排查治理制度，每月及時、規范上報隱患排查月報表，將隱患排查納入企業的日常安全管理，及時發現并消除事故隱患;按照《新安全生產法》、《山東省安全生產條例》規定，加強對事故隱患的排查與治理工作。

七、按照《企業安全生產費用財務管理暫行辦法》規定足額提取安全費用，保證安全生產的有效投入。

八、加強安全設施管理，建立健全本單位各類安全設施臺帳，明確安全管理責任，按有關規定定期進行檢查檢測和維護保養。不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備。

九、加強作業現場管理。將有關崗位責任、操作規程、規章制度等內容在相應的作業場所張貼、懸掛，在職工中認真組織學習，規范崗位操作，促進各項規章制度的落實。

十、加強重點時期安全管理工作，加強重要會議、重大節日及汛期安全生產管理，加大巡查力度;嚴格執行雨雪及大風天氣嚴禁登高作業制度。

十一、積極開展特種設備的檢測檢驗工作，嚴格落實職業危害防治等安全措施，確保生產安全。

十二、強化重大危險源管理，對重大危險源登記建檔，進行定期檢測、評估、監控，并制定應急預案，告知從業人員和相關人員在緊急情況下應當采取的應急措施。

十三、依法嚴格執行新、改、擴建設項目安全設施“三同時”制度。

十四、從業人員宿舍與生產作業場所，危險物品儲存場所保持足夠的安全距離，并設有符合緊急疏散要求、標志明顯、保持暢通的出口。

十五、加強爆炸物品、危險物品購買、運輸、儲存、使用、消退等環節的安全管理，嚴格落實各項安全管理制度及各項安全防范措施，嚴防各類的事故發生。

十六、按國家企業應急預案編制導則要求制定完善年度事故應急救援預案，配足應急救援器材，并定期組織演練;一旦發生事故，及時、準確、完整上報，不遲報、漏報、謊報或瞞報，并落實安全防范措施。

安全生產承諾書篇十

xxx公司：

為了有效預防和消除工程建設中的各種不安全因素，貫徹“安全第一，預防為主”的方針，我公司特作出如下承諾：

一是確保施工現場進出口醒目處設置施工安全（警示）規則；

四、工程建設中安全管理的重點場所，其所在位置等部門應設置醒目的警示標志；

八、我項目部（隊）愿意自覺接受上級部門和公司的監督檢查；

九、施工期間發生的任何安全事故，我項目部（隊）承擔全部責任；

公司名稱（蓋章）：

法定代表人（簽字）；

項目部負責人（簽名）：

聯系電話：

x年x月x日

安全生產承諾書篇十一

我作為（ ）的（）和本部門安全生產的第一責任人，對本部門的安全生產工作負全面責任，根據縣政府和經濟開發區的要求及相關法律法規的'規定，為做好安全生產工作，有效防范和遏制事故發生，現鄭重承諾如下：

一、嚴格落實安全生產承諾制度，在內部層層開展承諾活動，組織所有人員簽訂安全生產承諾書，教育動員全體職工，信守安全承諾，履行安全職責，落實安全措施，真正做到不安全不生產，要生產必安全。就本部門安全工作向公司總經理負責。

二、認真搞好隱患排查治理，嚴格按照“車間周排查、班組（崗位）每日每班排查、危險源點每日定時排查”的規定，組織對所屬車間、崗位、人員和生產場所、設備設施及生產經營環節進行隱患排查，崗位隱患排查率達到100%。嚴格落實公司安全生產工作要求部署，并對發現的隱患進行整改，隱患按時整改率達到100%。

三、、切實加強本部門安全培訓教育，保證本認真做好全員安全教育培訓工作，不斷提高所屬人員的安全意識和安全技能，。

四、認真搞好危害辯識、風險評估預測，組織副職和申請公司相關部門，每月至少對本部門進行一次全面的危害辯識、風險評估預測；涉及重大危險源，申請公司委托有安全評價資質的機構對重大危險源進行安全評估，及時登記建檔，定期組織對重大危險源的危險物質、危險能量和安全設備進行檢測；動火、吊裝、焊接、高空等危險性較大的作業前，必須進行安全風險評估，認真分析存在的事故風險種類。防患未然。杜絕事故發生。

五、加強設備設施管理，嚴格制定設備設施年度維護保養計劃，按時進行維護保養，保證設備設施處于良好安全運行狀態。對于設備重大安全隱患，及時上報主管上級。

六、加強本部門以及衛生責任區范圍內安全用電管理，經常檢查臨時用電線路、設備電器、漏電保護的安全性、按照安全規定要求做好易燃、易爆、腐蝕物料的管理、儲存、使用。

七、嚴格落實事故報告制度。發生安全生產事故，保證第一時間趕到事故現場，組織、指揮事故的搶險、救援工作，并按規定要求立即上報公司,做到不遲報、不瞞報、不謊報。

本人保證遵守上述承諾，如因違反此承諾導致發生重大事故，自愿按照國家法律、法規承擔責任。同時，接受公司按照規章制度給予的經濟處罰。

承諾人部門：

承諾人（簽字）：

2xx年6月20日

安全生產承諾書篇十二

按照農機安全生產的有關要求和規定，為了保障自身和 他人的生命財產安余，現承諾如下：

一、自覺遵守國家安全生產法律法視，自覺服從有關部 門的管理，參加有關農機安全生產學習。

二、不拼裝、改裝農業機械整機即微耕機加掛拖斗上道路和機耕道行。

三、不按規定操作農業機械或擅自拼裝、改裝微耕機加 掛拖斗上道路和機耕道行駛，自愿承擔一切法律責任。

承諾人單位或所在地：

承諾人：

20xx年 月 日