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民事和解協議書篇一

甲方：

年齡：

住址：

身份證號碼：

乙方：

年齡：

住址：

身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于xxxx年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)：

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

民事和解協議書篇二

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于20xx年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

丙方：

丁方：

見證人(簽字)：

簽約日期：年月日

簽約地點：

民事和解協議書篇三

甲方：劉*，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。

乙方：王*，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。

乙方代理人：張*，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王*的母親。

趙*系乙方的公司領導，年月日時左右，甲方與趙*因工作原因產生矛盾，遂趙*帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被**市公安局**分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷?，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

一、乙方于這份協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整（小寫150000元）。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20xx】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

二、這份協議簽訂后，乙方向甲方切實履行這份協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

三、雙方確認這份協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、這份協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方代理人：

年月日 年月日

民事和解協議書篇四

甲方：_______________(醫療機構)。

乙方：_________________(患方)。

甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

1、排除了對責任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關和檢察機關職權范圍內的事項不適用和解。

2、通過和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：

(1)運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解協議效力不足也容易導致更大的風險和重復成本。

因此，在通過和解解決醫療糾紛的時候，應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協議，并通過公證或擔保等形式以加強和解協議的法律效力；另一方面應協調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時通過其他糾紛解決方式解決醫療糾紛，如此才能更好的發揮和解在醫療糾紛解決過程中的作用。

姓名：__________。

年齡：__________。

性別：__________。

籍貫：__________。

住址：__________。

身份證號：__________。

住院號：__________。

疾病診斷：__________。

治療結果：__________。

二、方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因。

四、賠償數額。

1、醫療費：_____元；

2、誤工費：____元；

3、住院伙食補助費：_____元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

五、償款給付時間：__________。

六、違約責任。

七、其他。

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理。

3、其他。

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：__________。

乙方：

代理人：__________。

代理人：__________。

日期：__________

日期：__________

見證人：__________。

日期：__________

民事和解協議書篇五

乙方自______年______月______日受雇于甲方從事工作，雙方系雇傭關系。20__年__月__日，乙方在工作時，違反操作規范，在未關閉電源的情況下，強行將左手伸進機器進行維修，導致乙方左手受傷。乙方自身存在重大過錯，甲方第一時間將乙方送至醫院救治，并墊付了全部醫療費，住院伙食補助費，進行護理，現乙方經治療后，現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲、乙雙方依據《民法通則》、《侵權責任法》及相關法律法規，本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日，乙方花費的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等各項費用共計______元（人民幣大寫：______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清。

二、經甲、乙雙方自愿協商同意，甲方再向乙方支付一次性賠償金，合計人民幣______元（大寫：_）。（乙方收到賠償金后需為甲方出具收條）該賠償金包含但不限于甲方給乙方人身損害賠償的誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費、精神損害賠償等全部費用。

三、乙方在接受賠償金的同時，應當將上述費用涉及的全部票據（醫療、交通、陪護等費用票據）等一并交給甲方。

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就此事向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就受到的人身損害所享有仲裁、訴訟的權利。

六、乙方領取甲方支付的一次性賠償金后又反悔的，應當退還甲方為解決本事宜所支出的上述全部費用合計人民幣______元（大寫：______），并向甲方支付違約金人民幣______元（大寫：______），賠償甲方因此產生的一起經濟損失。

七、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的意思表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

八、本協議內容甲、乙雙方方已經全面閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反本協議所涉及的后果。

九、本協議自雙方簽字后即發生法律效力。

簽訂日期：______

民事和解協議書篇六

事故經過：

_____年_________月_________日時許，王駕駛黑號“”牌中型普通貨車在_________省道由北向南行駛至橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有_________市公安局交通警察大隊出具的'_________公交認字[____]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王負事故全部責任，被害人張無過錯行為。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：，戶名：倪，賬號：)。余款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，于每年的_________月_________日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_______________。

乙方（蓋章）：___________________。

甲方代表簽名：_______________。

乙方代表簽名：___________________。

地址：_______________________。

地址：___________________________。

電話：_______________________。

電話：___________________________。

傳真：_______________________。

傳真：___________________________。

日期：______年______月_____日

日期：_______年_______月_______日

民事和解協議書篇七

甲方：

乙方：

依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議：

一、甲乙雙方協商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關系。

二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：

乙方（簽名）：

代表簽字：

民事和解協議書篇八

性別：___。

出生日期：____________

身份證號：____________。

乙方：_________。

性別：___。

出生日期：____________

身份證號：_______________。

鑒于：

1、______年___月___日雙方因一般瑣事爭執，致使甲方受到傷害；

2、事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解。乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解。

雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協議：

一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的傷害，深感歉意。乙方向甲方致以誠懇的道歉，請求甲方寬恕。

二、乙方一次性賠償甲方損失（包括但不限于甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、傷殘賠償金、精神撫慰金等全部損失）共計人民幣（大寫）_________元。

甲方指定收款賬號：____________。

開戶行：____________。

戶名：_________。

三、鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解。在乙方按約定支付賠償后，甲方同意不再追究乙方的刑事責任，并同意配合向有關司法關機關出具不追究刑事責任的.書面諒解書。

四、乙方按本協議約定支付賠償后，甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此次糾紛的賠償事宜一次性結清，再無其他任何經濟糾紛，互不追究任何其它責任。

五、本協議一式三份，甲乙各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。

甲方：_______________。

簽訂日期：____________

乙方：_______________。

簽訂日期：____________

民事和解協議書篇九

丙方：____________。

丁方：____________。

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就________年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___________元整(大寫：_______萬___元);方支付方墊付甲方的各種費用___元(大寫：____萬___元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

民事和解協議書篇十

關于被告人甲某某一案，現附帶民事訴訟原告人某某與甲就刑事附帶民事賠償事宜達成如下協議：

一、雙方經過協商確定：被告人賠償附帶民事訴訟原告人某某共計人民幣___________元；某某已將上述款項共計人民幣___________元整提前交至某某人民法院指定賬戶。

二、附帶民事訴訟原告人某某收取上述費用后，該案的人身損害賠償事宜即處理終結，附帶民事訴訟原告人某某不再就此案向被告人甲主張任何民事權利。

五、待本案判決生效后，某某憑本人身份證件到本院領取該賠償款項。

附帶民事原告：______________附帶民事被告：____________。

_____年_____月______日。

民事和解協議書篇十一

甲方：，性別，民族，身份證號：，聯系電話：

乙方：，性別，民族，身份證號：，聯系電話：

乙方于20xx年11月18日因工作時被機器損傷右手臂，甲方于當日送乙方住馬龍縣人民醫院，后轉至曲靖市第一人民醫院進行治療，乙方于20xx年12月12日出院，共計住院24天。雙方于x年xx月xx日在主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自愿達成如下民事和解協議：

一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：

馬龍縣人民醫院醫療費1500元，曲靖市第一人民醫院醫療費220xx元，護理費2400元，住院期間伙食補助費1000元，交通費300元，共計27200元。

元(小寫：)。

三、自甲乙雙方簽訂協議后，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。

三、此協議自雙方簽字之日起生效。

四、該協議一共兩頁，一式四份，甲乙雙方各執一份，

保留一份，

存檔保留一份。

甲方：

乙方：

調解委員會：

x年xx月xx日。

民事和解協議書篇十二

甲方：

乙方：

茲就乙解除與甲勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于xxx之違紀事宜，甲已經充分理解到自己的做法確實給乙造成了不良影響，甲對此向乙表示歉意，對乙因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙經研究決定向甲支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補助費用，已經充分考慮了甲的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙對甲的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲開立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙已經履行完畢支付義務。

五、甲承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙應按約定向甲或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙向有關部門備案二份。

甲方：

乙方：

日期：

民事和解協議書篇十三

住址：________。

身份證號碼：________。

乙方：________。

住址：________。

身份證號碼：________。

丙方：________。

丁方：________。

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就________________年________月________日發生在________方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣________元整(大寫：________萬元);________方支付________方墊付甲方的各種費用________元(大寫：________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式________份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)：________。

乙方(簽字)：________。

丙方：________。

丁方：________。

見證人(簽字)：________。

簽約日期：________年________月________日

簽約地點：________。

民事和解協議書篇十四

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就x年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于x年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)___________

乙方(簽字)___________

見證人(簽字)___________

簽約地點：___________

民事和解協議書篇十五

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行這份協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、這份協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為這份協議書附件。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

見證人：

簽約日期：年月日

民事和解協議書篇十六

甲方：周＊＊，男，漢族，身份證：

家庭住址：＊＊＊縣＊＊＊鄉＊＊＊村＊＊＊村民組

乙方：周＊＊＊，男，漢族，身份證：

家庭住址：＊＊＊縣＊＊＊鄉＊＊＊村＊＊＊村民組

協議事由：農歷二〇xx年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，愿意達成以下協議：

一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計： 元。

二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關將依法從重從嚴對其處理。

三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。

四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

調解人：

年 月 日

民事和解協議書篇十七

甲方：

乙方：

鑒于患者李xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議。經x市醫學會鑒定，本病例構成x級x等醫療事故，雙方均愿通過協商解決有關賠償問題；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議中相關數據如下：

（l）重慶市20xx年度職工月均工資：元。

（2）重慶市20xx年度城鎮居民人均生活費：元。

（3）重慶市20xx年度城鎮居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法（略）。

第三條甲方同意于本協議生效后七日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方己支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章。

（并公證）之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

民事和解協議書篇十八

甲方：

乙方：男漢族歲省縣鄉村人。

女漢族歲省縣鄉村人。

201年月日，乙方、、人乘坐甲方

縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，（詳情見公交認字（201）第號）造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

1、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。

協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方：乙方：

20xx年月日