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賠償仲裁申請書篇一

申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

xx仲裁委員會

申請人：xx(簽名或蓋章)

xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書篇二

申請人：趙家傳，男，48歲，住。

委托代理人：王松柏，xx事務所律師。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

20xx年9月24日。

賠償仲裁申請書篇三

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。在開封市正陽小區1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自月8日開始為被申請人施工，203月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

2008年9月24日。

賠償仲裁申請書篇四

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：x。

xx年x月x日。

賠償仲裁申請書篇五

申請人，男，*年*月*日出生，漢族，戶籍所在地：。

被申請人*公司，住所:*村，聯系電話：。

法定代表人：，職務：經理。

仲裁請求。

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關系。

二、請求被申請人依法賠償申請人醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等各項工傷待遇*元。

事實與理由。

*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。*年*月*日點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在住院天，花費醫療*元，全部由申請人自己支付，經號認定工傷決定書認定為工傷。委員會號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為*級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的尊嚴。

此致

仲裁委員會。

申請人：

*年*月*日。

賠償仲裁申請書篇六

被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人:徐。

請求事項:。

1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人:楊某。

x年9月12日。

一、醫療保險待遇。

(一)醫療費第29條第3款。

1、標準：從工傷保險基金支付。

(二)伙食補助費第4款。

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求：住院期間。

(三)食宿交通費第4款。

1、標準：本單位職工因公出差標準報銷。

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

(四)康復治療費第6款。

1、標準：從工傷保險基金支付。

(五)輔助器具費第30條。

1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

(六)停工留薪第31條。

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(七)生活護理費第31條。

1、標準：完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%。

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%。

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%。

(八)工傷復發的費用第36條。

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的。

二、傷殘保險待遇。

(一)傷殘補助金。

(二)傷殘津貼。

1、標準：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

賠償仲裁申請書篇七

被申請人：建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

x2年9月12日。

賠償仲裁申請書篇八

乙方于____甲方每年聘為工廠工人。____年____月____日____，乙方工作時不小心受傷。事發后，甲方將乙方送往醫院治療并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院進行后續醫療手術，現已愈合。為解決乙方工傷問題，甲乙雙方按照平等協商、相互理解、相互讓步的原則，達成協議如下：

二、乙方收到上述費用后，雙方立即解除勞動關系；

乙方收到上述費用后，乙方自愿放棄賠償差額的權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生和解除的`權利；

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日。

____年____月____日。

賠償仲裁申請書篇九

申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系xx市xx工具公司職工，住xx浜鎮老街68號。電話：

被訴人：xx市xx工具有限公司。

法定代表人：aaaaa，系該公司總經理。

住所地：xx浜鎮。

仲裁請求：

一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。

事實與理由：

申訴人于xxxx年到xx工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了xxxx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即7*1000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法(勞動部xxxx年12月3日發布)第十條規定：用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的.百分之五十支付額外經濟補償金。2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。

綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

申訴人：馬xx。

xxx年七月x日。

賠償仲裁申請書篇十

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話：××××××××。

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

××市勞動仲裁委員會。

申請人：×××。

××××年××月××日。

賠償仲裁申請書篇十一

甲方：

乙方：身份證號：

住址：

乙方身份證號：)于年月日在工傷發生后，經住院治療已出院。經雙方友好協商，按照有關法律法規達成以下賠償協議：

1.甲方一次性賠償乙方工傷醫療補貼、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、殘疾就業補貼、后續醫療費、醫療費等費用元整，協議簽訂之日起天內。

2.自本協議簽訂之日起，雙方解除勞動關系，甲乙雙方終止相關賠償問題的一切權利義務。乙方不得向甲方單獨主張任何權利，甲方不再承擔任何義務。雙方無爭議，一方放棄追究對方的一切法律責任。同時，自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄解除勞動關系和賠償事項的'仲裁和訴訟權利。

3.本協議為一次性終止處理協議。雙方應以此為斷，充分認真履行合同，不得以任何理由糾纏。乙方未來發生的一切（包括身體問題等）均與甲方無關。本協議的內容由甲乙雙方閱讀并理解，甲乙雙方對本協議的處理結果完全滿意。

4.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字后具有法律效力。

甲方：

時間：

乙方：

時間：

賠償仲裁申請書篇十二

申請人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日，身份證號：4418231975092100××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

申請人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日，身份證號：4418231994082100××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

申請人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日，身份證號：4402271954102500××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

被申請人：xx海里水××橡塑廠。

地址：xx海區里水鄧崗北隅四××路。

法定代表人：劉××。

1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。

2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。

3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

以上合計：688200元。

鄧坤是被申請人的生產工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。

20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認（20xx）09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定，認定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20xx）097×號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認（20xx）018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協商賠償事宜，被申請人未賠償。

申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

xx海區勞動爭議仲裁委員會。

申請人：

賠償仲裁申請書篇十三

地址：北京市朝陽區***街道***號。

法定代表人：李**職務：董事長。

電話：********郵編：xxxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的'合法權益。

此致

北京市**區人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。