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安全責任協議書家長反饋內容篇一

學生家長（以下稱作甲方）為了孩子的學習成績得到進一步提高，讓他們的`暑假過得充實而有意義，決定在假期將孩子送到_____補習班補課。為了明確各自的權利與義務，經雙方平等協商，達成如下協議：

1、甲方愿意把孩子送到_____補習班補課，乙方同意接收甲方孩子補課。

2、甲乙雙方都有責任教育學生重視安全，防止安全事故發生。

3、甲乙雙方都應教育學生養成良好的生活習慣。不準學生吸煙、酗酒。學生在校學習期間吸煙、酗酒，乙方應及時制止，學生在校外期間因吸煙、酗酒而發生傷殘事故，乙方概不承擔責任。

4、乙方應承擔學生在校期間的安全教育和管理，發現學生有不安全因素應及時教育。在校期間發生安全事故，乙方應立即采取有效措施，予以處理，并及時通知甲方。

5、甲方要做好學生在上學和回家路上的安全監護工作。期間發生的一切安全事故，乙方不承擔任何責任。

6、學生放學后、星期、節假日等不在學校學習期間而發生的一切安全事故，乙方一律不承擔任何責任。

7、學生不得擅自離校，有事必須以書面形式請假病并經乙方批準方可離校，乙方應將學生離校情況及時通知甲方。學生請假或擅自離校后發生的一切安全事故，乙方概不負責。

8、學生必須在規定的時間內返校和離校。如果學生在規定的時間內未到校，乙方應及時通知甲方，學生在返校、離校途中發生安全事故，乙方概不負責。

9、乙方應掌握學生健康資料，甲方應以書面形式如實告知乙方，學生有特異體質或特定疾病，乙方應根據學生實際情況，采取必要措施。若甲方未告知或甲方告知病情后，乙方又采取了必要措施，仍發生安全事故，乙方不承擔責任。

10、學生在校期間突發疾病，乙方應立即采取相應措施并及時通。

知甲方。如乙方已采取措施但仍發生不良后果，乙方概不承擔責任。

11、學生在校期間自殺、自殘事件;在具有風險性、對抗性的體育活動中發生意外事故，乙方已采取防范措施和救助措施后，仍發生不良后果，乙方概不承擔責任。

12、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

13、嚴禁學生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學校不負責任任。

14、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任。

15、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的，由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

16、安全事故發生后，受傷害的學生，監護人不愿協商調解的，或經協商、調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

17、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

_____年_____月_____日。

安全責任協議書家長反饋內容篇二

為明確甲乙雙方的安全責任，保護甲乙雙方的合法權益，保證活動的'順利開展，依據有關法律法規，甲乙雙方達成如下安全責任協議：

1.保障活動期間的飲食安全和飲食衛生，保證向乙方提供的食物和飲水符合衛生標準。

2.保障活動期間的醫療救護工作，對突發傷病及時采取治療措施或提供治療條件。

3.保障活動期間的組織實施安全，活動器材、用品等符合安全要求，明確提醒隊員注意安全。

違反以上規定造成后果者，甲方承擔相應責任。

1.在甲方指定地點和區域活動，不掉隊，認真聽取各項操作指導，并按規定進行。無論何時、何地、何事，嚴禁單獨行動，如果離開指定范圍，自愿承擔責任。兒童至少有一成人同行，離隊時候請示營長同意。歸隊時立即銷假。

2.活動中不得有任何危及他人或自身安全的行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

3.不得隱瞞自己的病史及自身的生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況，須及時向工作人員報告。

違反以上規定造成后果者，乙方承擔相應責任。

甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫療險，符合保險理賠標準的，由保險公司按照規定予以賠償，甲方不另承擔責任。非甲方組織不當、或乙方自發、或不可抗力導致的乙方生病、受傷以及經濟損失等情況，甲方不承擔責任。

同乙方所參加的活動時間，從乙方報到時生效，活動結束時自動失效。提前到達或延后離開期間，責任由乙方自負。

五、本協議隨報名通知一起發布，乙方報名即視為自動認可，報到時正式簽署。乙方未滿18周歲，應由監護人或臨時監護人代簽。本協議一式兩份，雙方簽名蓋章后有效，各執一份。

甲方簽章：乙方簽名：

年月日年月日。

安全責任協議書家長反饋內容篇三

乙方：________________________。

為了搞好工程項目施工作業的安全管理工作，經雙方充沛協商簽訂本協議。

第一條：本協議為工程項目合同(合同編號：)的附件。

進場施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項闡明，其內容是：項目標安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。

(一)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目標日常安全管理工作，嚴峻遵循安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。

(二)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教導，不布置未經安全教導人員進入作業場合。

(三)需應用業主的機械、電器等設備、設施，必須經得業主或甲方批準，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

(四)教導和監管所屬人員不得隨便進入非該施工作業項目區域外的場合及觸摸、啟動機械、電器、把持閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負整個責任。

(五)對該工程項目標安全施工作業以及對參與該工程作業的所應用的整個人員的安全負責。

(六)乙方的任何人員均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。

(七)乙方負責此項目生產的整個安全責任，如果在生產中產生生產安全事故，由乙方承擔整個的事故責任和經濟責任。

第四條：甲、乙雙方嚴峻遵循本合同條款，執行各自的職責，搞好文明施工作業。

第五條：本協議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執一份。

甲方：

乙方：

_____年______月_____日。

_____年______月_____日。

安全責任協議書家長反饋內容篇四

為保持商場良好的經營秩序和經營形象，堅持“安全第一、預防為主”的方針，制定本協議，雙方遵守以下條款：

一、乙方應填報裝飾(修)計劃書(甲方統一制作)，包括專柜效果圖或相關資料，裝飾用料樣本、電氣接線圖、用電負荷量和施工用電需求情況，報甲方經營部初審，初審通過后，由設備科、保衛科填寫好施工要求，經營部負責報分管經理批準，雙方簽署本協議，甲方落實指導監督人員，與乙方施工人員同時進入施工現場。

二、乙方施工人員必須在指定區域內施工作業，并佩戴工作牌，經營部門督促清理垃圾，施工中應保持現場清潔，不得占用走道及其他專柜空間，不得損壞其他專柜及商場的地面、墻面、吊頂等設施，不得影響商場的正常經營。

三、使用油漆、稀料或其它易燃品作業時應加強防火措施，根據施工裝飾情況，保衛科應配備專門的滅火器材，以防意外。如因裝修需要，必須動用電焊作業時，應到保衛科辦理《動用明火作業》手續。

四、電氣施工必須符合下列要求：

1、施工人員必須具備電氣施工資質，經過甲方設備科認可。

2、電器材料(包括導線、燈具、開關、絕緣材料、壓線帽等)，必須使用甲方指定專柜銷售的合格產品，特殊材料，須經甲方設備科檢驗合格并簽字后，方可使用。

3、導線部分必須安裝護套(全導軟管)，接線頭必須使用壓線帽。

4、電源側必須安裝漏電保護開關。

5、導線部位、燈具安裝部位必須涂防火涂料2遍。

6、電氣隱蔽施工部分(燈箱、貨架、柜臺)必須由設備科驗收簽字，合格后方可進入下道工序。

7、施工用電必須由設備科指定，嚴禁私自接線。

8、乙方購進定制專柜，必須遵守本條有關用料和工藝要求。經設備科驗收合格簽字后，方可投入使用。

違反以上條款，每次罰款100元，視情節輕重，甲方有權暫停乙方施工，并責令部分或全部返工。

五、施工現場嚴禁吸煙，違者每次罰款300元。因乙方違章造成嚴重后果，乙方負完全責任。

六、施工作業必須自覺接受甲方保安與技術人員的監督、管理，甲方人員必須監督到位、文明服務。乙方投訴必須經過經營部，按正常渠道逐級反映。

七、施工完成后，經營部報請分管經理批準，由設備部牽頭，組織進行綜合驗收，填寫驗收報告記錄，驗收合格后，方可投入使用。裝飾(修)計劃書及驗收報告存檔。

八、施工必須在協議規定時間內完成，每拖延一天，罰款100元。

九、甲方經營部負責專柜報修，乙方負責維修，維修用料及要求，按本協議有關條款執行，自報修之日起一周之后，乙方仍未修理的，視為乙方自行同意甲方代為維修，維修結束后，專柜實物組長或部門負責人在維修工料清單上簽字認可，經營部負責人每月在費用匯總表上簽字，公司財務部定期從乙方貨款中或其他費用扣除，甲、乙雙方共同承擔因維修帶來的安全責任。

十、其它未盡事宜雙方協商解決。

安全責任協議書家長反饋內容篇五

為了認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“安全生產，人人有責”觀念，嚴格執行安全生產各項規章制度，提高員工的自我保護意識，堅決杜絕重大安全事故，努力減少一般事故和職業危害，確保公司的財產與員工的安全和健康，實現公司生產安全運行，簽訂安全生產責任狀。

一、安全生產目標：

1、加油站全年人身死亡事故為0，重傷事故為0，責任事故為0。

2、加油站全年火災、爆炸事故為0。

3、加油站全年職業病事故為0，交通事故為0，工傷事故為0。

4、加油站全年數質量管理責任事故(包括包括混油、泄漏、跑油、冒油等)為0。

5、隱患及時處置且處置率100%。

6、對無力整改的項目要及時上報，上報率100%。

二、甲方責任：

1、履行加油站第一責任人的職責，對本加油站的安全生產、勞動保護工作負全面領導責任，應把安全生產、勞動保護工作列入重點工作。

2、認真貫徹執行國家安全生產、勞動保護的方針、政策、法律、法規和上級指示;積極主動地消除事故隱患，使加油站內設備設施符合安全技術標準。

3、嚴格履行公司安全生產管理體系要求的職責，組織加油站內各崗位人員分工協作，保證安全生產管理體系的正常運行，落實公司制定的安全目標。

4、組織加油站內安全生產責任制的落實，監督安全規章制度、安全操作規程的執行，每月組織應急救援預案的培訓和演練工作等。

5、定期組織區域內的安全培訓工作，提高區域內工作人員的安全意識和安全技能。保證加油站內所有員工都能熟練使用消防器材，能按照預案要求協同展開救援工作。

三、乙方責任：

1、組織員工按時開展日巡檢工作，并對日巡檢發現的問題及時解決，無力解決的要及時上報。開展定期、不定時開展的安全檢查，及時發現區域內存在的安全問題和安全隱患。發現問題要及時處置，無力整改要及時上報，協助整改。把事故隱患消除在萌芽狀態。

2、組織制定安全生產的具體指標和目標，納入年度目標管理，并組織實施。

3、在組織編制審定公司年度生產經營計劃的同時組織編制審定安全技術措施計劃，并在人、物、財方面給予保證。

4、對新、改、擴建和技改工程項目應召集有關部門共同審查和驗收，凡不符合安全技術要求的，不得批準施工和驗收，更不能批準投入生產和使用。

5、認真執行“五同時”，在計劃、布置、檢查、總結、評比經營工作的同時，必須同時計劃、布置、檢查、總結、評比安全生產工作。負責對各副職分管工作中凡涉及安全工作內容的檢查，并督促落實。

6、組織制定并實施本公司的生產安全事故應急救援預案。

7、對在安全生產工作中做出顯著成績的部門和個人給予榮譽和物資獎勵。

8、及時、如實報告安全事故。

三、 安全獎懲：

實現全年安全管理目標的，按照公司有關規定進行考核獎勵;未實現安全管理目標的，施行安全一票否決制度，并根據國家有關法律法規及公司有關規章制規定負相應責任。

四、本責任狀一式二份，責任方一份，存檔一份。

五、本責任狀自簽字之日起執行。

甲方： 乙方(責任方)：

負責人(簽字)： 負責人(簽字)：

××××年××月××日

安全責任協議書家長反饋內容篇六

乙方：_____________年級_____班監護人：__________。

為了確保學生在校內外的人身安全，經甲、乙雙方協商，協議如下：

一、由下列之一造成的學生傷害事故，甲方依法承擔相應責任。

2、學校使用的教育教學和生活設施、設備不符合國家、省、市安全標準的;。

3、學校對場地、房屋和設備等維護不當的;。

4、學校組織教育教學活動，未按規定對學生進行必要的安全教育的;。

5、學校組織安排的勞動、體育運動等體力活動，超出學生一般生理承受能力的;。

7、教職員擅離工作崗位、雖在工作崗位但未履行職責或者違反工作要求操作規程的;。

8、教職員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學生的;。

二、由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。

2、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發生的;。

3、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規章制度擅自離校期間發生的;。

4、在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的;。

6、學生突發急病，學校及時采取救護措施的;。

7、學生自我傷害造成傷殘、死亡的;。

8、學生自身或者學生之間有某種原因造成的;。

12、地震、泥石流、暴雨等不可抗拒的自然災害造成的;。

13、偽造個人聯系信息，導致學生有突發情況不能及時聯系到監護人的;。

14、按照我國法律法規依法應當由監護人或第三人承擔責任的其他情況。

三、協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

四、協議有效期為從簽訂之日起一年。

甲方代表(簽字)：__________。

乙方代表(簽字)：__________。

_____年_____月_____日。

安全責任協議書家長反饋內容篇七

為貫徹“安全第一，預防為主”的方針，明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，雙方在簽訂施工工程合同的同時，簽訂本協議，雙方必須嚴格執行。

1、認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產的法律法規，并督促乙方貫徹執行。

2、對乙方施工人員進行安全教育。

3、對乙方施工進行安全技術交底。

4、督促乙方認真執行本項目部安全生產規章制度。

5、督促檢查乙方做好勞動保護和職業病防治工作。

6、督促檢查乙方做好環境保護和文明施工工作。

7、督促乙方對現場事故隱患進行整改并對其進行檢查。

8、對乙方發生的一般事故，進行調查取證并提出處理和整改意見。

9、積極配合乙方在發生安全事故時的搶救工作。

1、認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產的法律法規。

2、乙方必須嚴格遵守水勘院及甲方制定的各項安全規章制度和操作規程，嚴格服從甲方人員的安全監督管理。并指定專人負責監管安全施工作業。

3、所有施工人員必須經三級安全教育并經考試合格后上崗。特種作業人員必須持有相應的有效的特種作業操作證書并培訓上崗。嚴禁無證及未經安全培訓人員上崗。

4、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等事故(包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等)，甲方有協助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，經濟賠償及善后處理。

5、乙方應在甲方通知施工后在指定的施工范圍內進行施工，施工期間按照規定認真設好防護，不得擅自擴大施工范圍，如果需要擴大施工范圍，必須提前與甲方進行協商，經過甲方認可后方可施工，否則由乙方承擔施工出現的后果。

6、施工期間必須做好施工范圍內的地下管線、架空線路的保護，因乙方原因，在施工中造成信號、電力中斷事故的責任及經濟損失全部由乙方承擔，同時，積極協同甲方進行搶修，并支付相應的應急搶修費用。

7、乙方在簽訂施工合同后，應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續。

8、乙方在每天班前檢查施工人員的勞動保護，督促施工現場人員自覺穿帶好安全防護用品，交待施工安全注意事項。

9、對可能危及人身及財產安全或不具備安全生產環境的情況，有權拒絕施工并向甲方匯報。

如乙方違反上述條款，經甲方提出整改后，乙方不進行及時有效整改時，甲方有權停止乙方現場施工;因乙方未按甲方要求或未盡乙方自身義務而引起的安全事故由乙方負全部責任。

1、本協議一式兩份，雙方各持一份;

2、本協議自簽定之日生效，施工結束后，本協議自動失效。

甲方：____地礦局水勘院乙方：____地礦局水勘院

礦產勘查開發分院機修廠

____年____月____日____年____月____日

安全責任協議書家長反饋內容篇八

甲方：乙方：

為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執行，落實“預防為主，防消結合”的消防方針，嚴格消防監督管理，加強消防管理力度，防止火災發生，減少火災損失，保障*********（簡稱本社區）的正常生活秩序及人員、財產的安全，甲乙雙方根據《中華人民共和國消防法》及武漢市地方消防安全法規的要求，特簽訂本消防安全協議書，具體約定如下：

一、根據“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則，甲方將本社區屬乙方購買所有或居住的********住宅房屋范圍的消防安全保障工作分割委托給乙方負責。

二、甲方責任義務：

1、負責本社區消防安全防范的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動，定期安排防火檢查，對火災隱患及時上報或整改。

2、負責本社區公共消防設施設備的管理維護工作，貫徹執行各項消防管理規定，認真落實安全管理措施。

3、負責在本社區發生火警時及時組織撲救和協助政府消防部門進行消防滅火施救工作。

4、其它作為本社區物業管理企業所應承擔的消防責任義務。

三、乙方責任義務：

1、積極支持配合和參加甲方組織的消防安全防范活動，自覺培養消防意識宣傳消防重要性。

2、不在所屬住宅房屋或車輛內貯藏保存易燃易爆危險物品。

3、不違規使用電器、不超容量用電和不違規使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。

4、教育和培養家庭成員特別是小孩學習消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。

5、遵守裝修工程消防安全管理規定和工程施工安全技術規范。

6、在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警并滅火、指引和協助他人逃生。

7、其它作為本社區業主或住戶所應承擔的消防責任義務。

四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執行，若有違反，承擔相關法律后果。

五、本協議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。

六、本協議自雙方簽訂之日起生效。

甲方：乙方：

日期：年月日日期：年月日安全生產責任協議書學生安全責任協議書

安全責任協議書家長反饋內容篇九

志愿者（以下簡稱甲方）：

承辦方(以下簡稱乙方)：長沙理工大學愛心中轉站。

服務單位（以下簡稱丙方）：

經甲、乙、丙三方協商同意，甲方將為丙方在_______(地點)從事志愿服務活動，服務期限自__________________________至___________________________。

為切實做好服務期間各項安全工作，維護志愿者正當權益，落實志愿者在服務期間的工作、健康等方面的安全保障，保證相關工作順利進行，特簽定如下安全責任書：

第一條活動前期，丙方應當根據服務項目和甲方的特點，和乙方一起做好志愿服務的前期工作，乙方應當進行前期培訓工作。

第二條乙方在志愿者服務安排前，須和甲、丙雙方做好聯系，并落實服務的的內容等相關事項，以便雙方的志愿服務工作正常開展。

第四條甲方志愿服務期間，要特別注意加強自我管理，加強安全觀念。在進行志愿服務工作期間必須遵守法律法規，不得有違紀犯法行為，不得以乙、丙方的名義參與任何損害學校和乙、丙方名譽的活動。

第五條在活動期間，丙方應加強對甲方的工作的安全檢查及監督安排工作，避免安全事故的發生。

第六條乙方只是為甲方提供志愿服務的平臺，期間如因非乙方因素造成的意外，乙方概不負責。

甲方（簽字）：

乙方（簽字、蓋章）：

丙方（簽字、蓋章）：

安全責任協議書家長反饋內容篇十

學生家長（以下稱作甲方）為了孩子的學習成績得到進一步提高，讓他們的暑假過得充實而有意義，決定在假期將孩子送到輝煌補習班補課。為了明確各自的權利與義務，經雙方平等協商，達成如下協議：

1、甲方愿意把孩子送到輝煌補習班補課，乙方同意接收甲方孩子補課。

2、甲乙雙方都有責任教育學生重視安全，防止安全事故發生。

3、甲乙雙方都應教育學生養成良好的生活習慣。不準學生吸煙、酗酒。學生在校學習期間吸煙、酗酒，乙方應及時制止，學生在校外期間因吸煙、酗酒而發生傷殘事故，乙方概不承擔責任。

4、乙方應承擔學生在校期間的安全教育和管理，發現學生有不安全因素應及時教育。在校期間發生安全事故，乙方應立即采取有效措施，予以處理，并及時通知甲方。

5、甲方要做好學生在上學和回家路上的安全監護工作。期間發生的一切安全事故，乙方不承擔任何責任。

6、學生放學后、星期、節假日等不在學校學習期間而發生的一切安全事故，乙方一律不承擔任何責任。

7、學生不得擅自離校，有事必須以書面形式請假病并經乙方批準方可離校，乙方應將學生離校情況及時通知甲方。學生請假或擅自離校后發生的一切安全事故，乙方概不負責。

8、學生必須在規定的時間內返校和離校。如果學生在規定的時間內未到校，乙方應及時通知甲方，學生在返校、離校途中發生安全事故，乙方概不負責。

9、乙方應掌握學生健康資料，甲方應以書面形式如實告知乙方，學生有特異體質或特定疾病，乙方應根據學生實際情況，采取必要措施。若甲方未告知或甲方告知病情后，乙方又采取了必要措施，仍發生安全事故，乙方不承擔責任。

10、生在校期間突發疾病，乙方應立即采取相應措施并及時通知甲方。如乙方已采取措施但仍發生不良后果，乙方概不承擔責任。

11、學生在校期間自殺、自殘事件；在具有風險性、對抗性的體育活動中發生意外事故，乙方已采取防范措施和救助措施后，仍發生不良后果，乙方概不承擔責任。

12、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

13、嚴禁學生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學校不負責任任。

14、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任。

15、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔賠償責任；如能夠證明學校有過錯的.，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

16、安全事故發生后，受傷害的學生，監護人不愿協商調解的，或經協商、調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

17、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

甲方（學生家長）簽字：_______________。

乙方（輝煌補習班）簽字：_______________。

20_____年_____月_____日。