在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

離校申請(qǐng)書篇一

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人是經(jīng)濟(jì)管理系xx班學(xué)生，在此感謝學(xué)院為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良學(xué)習(xí)環(huán)境和完善實(shí)習(xí)設(shè)備，讓我們學(xué)到扎實(shí)技術(shù)，鍛煉社會(huì)適應(yīng)能力。目前，我已在家人和自己努力下找到啦適合自己用人單位。我應(yīng)聘于xxx商貿(mào)有限公司，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng)離校實(shí)習(xí)，望批準(zhǔn)，并保證做到以下幾點(diǎn)：

1、實(shí)習(xí)期間遵守單位規(guī)章制度，信守實(shí)習(xí)協(xié)議，給用人單位留下好印象；

2、實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院形象，決不做違紀(jì)違法事情，并且注意個(gè)人安全；

3、嚴(yán)格按照我院安排時(shí)間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到定期主動(dòng)以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報(bào)學(xué)習(xí)、生活和工作情況。

感謝學(xué)院對(duì)我培養(yǎng)，真誠(chéng)地祝愿我們母校在未來(lái)發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績(jī)連連，為更多有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實(shí)現(xiàn)自己人生價(jià)值。

再次感謝學(xué)院對(duì)我們諄諄教誨和辛勤培育！

此致

敬禮！

20xx年xx月xx日。

離校申請(qǐng)書篇二

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是x系x級(jí)x班的學(xué)生x，在此感謝學(xué)院為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良的學(xué)習(xí)環(huán)境和完善的實(shí)習(xí)設(shè)備，讓我們學(xué)到扎實(shí)的技術(shù)，鍛煉社會(huì)適應(yīng)能力。現(xiàn)在，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。應(yīng)聘于xx單位，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng)離校實(shí)習(xí)，望批準(zhǔn)，并保證做到以下幾點(diǎn)：

1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守實(shí)習(xí)協(xié)議，給用人單位留下好印象；

3、嚴(yán)格按照我院安排的時(shí)間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到定期主動(dòng)以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報(bào)學(xué)習(xí)、生活和工作情況。

感謝學(xué)院對(duì)我的培養(yǎng)，真誠(chéng)地祝愿我們的母校在未來(lái)的發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績(jī)連連，為更多的有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

再次感謝學(xué)院對(duì)我們的諄諄教誨和辛勤培育。

此致

敬禮

離校申請(qǐng)書篇三

本人系 專業(yè) 班（學(xué)號(hào)： ）學(xué)生，由于需要（提前報(bào)到/ 回家），經(jīng)過(guò)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng) 于 年月日離校前往 ， 目的地聯(lián)系人： ，聯(lián)系方式： 。

并做以下承諾：

2、由于本人不在校造成的畢業(yè)手續(xù)脫節(jié)、失敗等問(wèn)題，責(zé)任由本人自己承擔(dān)。

3、如有必須本人親自辦理的手續(xù)，本人保證及時(shí)回校辦理。

4、家長(zhǎng)姓名及聯(lián)系方式： 。

申 請(qǐng) 人：

電話：

日期：

輔導(dǎo)員審批：

離校申請(qǐng)書篇四

尊敬得各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是供應(yīng)電技術(shù)專業(yè)**班學(xué)生xxx。因在外找到啦工作單位，現(xiàn)已簽訂啦勞動(dòng)合同。故不能按時(shí)返校上課，特申請(qǐng)辦理離校手續(xù)。在請(qǐng)假離校期間，我保證準(zhǔn)時(shí)完成任課老師安排得上崗期間任務(wù)，按時(shí)參加所修各種課程得考試，并經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要學(xué)生返校時(shí)，準(zhǔn)時(shí)返校。在此期間耽誤得學(xué)習(xí)及發(fā)生得其他任何事務(wù)，由我本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

離校得日期從20xx年9月28日起。

特此申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)，為謝！

申請(qǐng)人：xx

xxxx年xx月xx日

離校申請(qǐng)書篇五

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報(bào)學(xué)習(xí)、生活和工作情況。

感謝校對(duì)我的培養(yǎng)，真誠(chéng)地祝愿我們的母校在未來(lái)的發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績(jī)連連，為更多的有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

再次感謝校對(duì)我們的諄諄教誨和辛勤培育。

日期：_____年_____月_____日

離校申請(qǐng)書篇六

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo):。

我是被xx公司錄用的，根據(jù)公司的要求，我需要在xx年xx月xx日向公司報(bào)到，因此，我申請(qǐng)?zhí)崆暗接萌藛挝还ぷ鳎诠ぷ髌陂g我會(huì)做出如下保證:。

1、嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，不參加任何違法活動(dòng);。

2、嚴(yán)格遵守用人單位規(guī)章制度，愛(ài)崗敬業(yè)，為學(xué)校爭(zhēng)光;。

3、嚴(yán)格遵守學(xué)校規(guī)章制度，定期向教職工報(bào)告工作情況;。

5、嚴(yán)格按照學(xué)籍管理規(guī)定按時(shí)參加相關(guān)課程考試。

6、如果溝通方式有任何變化，及時(shí)通知老師。

7、因參與違法活動(dòng)、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡、畢業(yè)設(shè)計(jì)不合格或?qū)W業(yè)成績(jī)不合格而不能按期畢業(yè)的，由本人負(fù)責(zé)，與校園無(wú)關(guān)。

此致

敬禮！

xxxx年x月x日。

離校申請(qǐng)書篇七

尊敬的老師：

我于________年________月已被________單位聘用（錄用），現(xiàn)在正在單位工作（或者正在試用期）（或因其他原因……），不方便回校住宿，已經(jīng)和父母溝通，父母已經(jīng)同意。單位相關(guān)信息如下：?jiǎn)挝幻Q為：________________，地址：____________________，聯(lián)系電話：____________________,（最好是固定電話），并附上就業(yè)證明材料一份。

我已經(jīng)參加了學(xué)院組織的畢業(yè)生安全教育會(huì)，承諾在校外期間遵紀(jì)守法，不參加任何違法活動(dòng)，不參與危險(xiǎn)的活動(dòng)，注意人身財(cái)產(chǎn)安全，經(jīng)常與家長(zhǎng)和學(xué)校保持聯(lián)系，按時(shí)交回和完成學(xué)校布置的各項(xiàng)任務(wù)和作業(yè)，按時(shí)回校辦理離校手續(xù)。

請(qǐng)審批。

申請(qǐng)人：____________

班別：________________

學(xué)號(hào)：____________________

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

xx年xx月xx日

離校申請(qǐng)書篇八

本人系專業(yè)班學(xué)生（學(xué)號(hào)），因個(gè)人需要，須（提前實(shí)習(xí)/回家）。我對(duì)于未完成的學(xué)業(yè)及（提前實(shí)習(xí)/回家）安全作如下承諾：

1、本人保證提前離校（提前實(shí)習(xí)/回家）的真實(shí)性，若有不實(shí)，愿意接受學(xué)校嚴(yán)肅處理。

2、（提前實(shí)習(xí)/回家）期間，本人保證嚴(yán)格遵守《學(xué)生手冊(cè)》及學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，服從學(xué)部的安排，按照《應(yīng)屆畢業(yè)生校外實(shí)習(xí)期間學(xué)業(yè)輔導(dǎo)計(jì)劃表》完成培養(yǎng)計(jì)劃規(guī)定課程的自修及畢業(yè)設(shè)計(jì)任務(wù)。

3、本人保證無(wú)條件服從學(xué)校安排，按時(shí)返校參加課程（應(yīng)修課程、補(bǔ)考課程）考試和畢業(yè)論文答辯。否則后果由本人自負(fù)。

4、在（提前實(shí)習(xí)/回家）期間，本人保證遵守國(guó)家的法律法規(guī)和實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，本人的人身財(cái)產(chǎn)安全和一切言行舉止由本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

5、學(xué)校有權(quán)不定期組織考核本人的實(shí)習(xí)情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)情況不實(shí)，本人愿意接受學(xué)校按有關(guān)規(guī)定處理。

6、本人保證通訊暢通，并經(jīng)常與輔導(dǎo)員聯(lián)系。如因聯(lián)系方式不明或通訊不暢通而誤事，影響正常畢業(yè)，其責(zé)任由本人承擔(dān)。

7、學(xué)生本人聯(lián)系方式：

qq號(hào)：

承諾人（簽字）：

離校申請(qǐng)書篇九

本人系 專業(yè) 班（學(xué)號(hào)： ）學(xué)生，由于需要（提前報(bào)到/ 回家），經(jīng)過(guò)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng) 于 年 月 日離校前往 ， 目的地聯(lián)系人： ，聯(lián)系方式： 。

并做以下承諾：

2、由于本人不在校造成的畢業(yè)手續(xù)脫節(jié)、失敗等問(wèn)題，責(zé)任由本人自己承擔(dān)。

3、如有必須本人親自辦理的手續(xù)，本人保證及時(shí)回校辦理。

4、家長(zhǎng)姓名及聯(lián)系方式：

申 請(qǐng) 人：

電 話：

日 期：

輔導(dǎo)員審批：

離校申請(qǐng)書篇十

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您好!本人是20xx級(jí)工商管理專業(yè)2班的學(xué)生(學(xué)號(hào)：)，在此感謝學(xué)院為我提供如此優(yōu)良的學(xué)習(xí)環(huán)境，讓我學(xué)到扎實(shí)的知識(shí)與技能，提高了社會(huì)適應(yīng)能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的實(shí)習(xí)單位()。經(jīng)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng)于x年x月xx日提前離校實(shí)習(xí)，望批準(zhǔn)，并保證做到以下幾點(diǎn)：

1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守實(shí)習(xí)協(xié)議，給用人單位留下好印象;。

2、實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)校的形象，決不做違紀(jì)違法的事情，并且注意個(gè)人的安全;。

4、在學(xué)校需要學(xué)生返校時(shí)，及時(shí)返校。在離校期間耽誤的學(xué)習(xí)和發(fā)生的一切事故，由我本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

感謝學(xué)院對(duì)我的培養(yǎng)，真誠(chéng)地祝愿我的母校在未來(lái)的發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績(jī)連連，為更多的有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

再次感謝學(xué)院對(duì)我的諄諄教誨和辛勤培育。

此致

敬禮!

xxx。

20xx年x月x日。

離校申請(qǐng)書篇十一

尊敬的xxx：

根據(jù)我已經(jīng)在校學(xué)習(xí)兩年的實(shí)際情況，我自愿申請(qǐng)并經(jīng)家長(zhǎng)同意離校前往xxxx參加就業(yè)工作。

我在離校參加實(shí)習(xí)就業(yè)工作期間，保證做到以下幾點(diǎn)：

1、遵守用人單位的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、每月定期與我家長(zhǎng)及學(xué)校保持通訊聯(lián)絡(luò)，并用電話或書信方式匯報(bào)我在實(shí)習(xí)就業(yè)工作單位的工作表現(xiàn)情況。

3、學(xué)生我須服從用人單位的工作安排。未經(jīng)用人單位許可，我不得擅自離開(kāi)單位，否則，因此而產(chǎn)生的一切后果均由學(xué)生我及學(xué)生家長(zhǎng)自行承擔(dān)。學(xué)生如有違紀(jì)而被用人單位開(kāi)除的，學(xué)校不再承擔(dān)任何責(zé)任，由此而產(chǎn)生的一切后果也由學(xué)生我及學(xué)生家長(zhǎng)自行承擔(dān)。我在離校實(shí)習(xí)就業(yè)工作期間安全自負(fù)。

我在離校實(shí)習(xí)就業(yè)工作期間未做到上述三點(diǎn)保證，由此而產(chǎn)生的一切后果均與學(xué)校無(wú)關(guān)，并且由此而造成的一切損失均由學(xué)生我及學(xué)生家長(zhǎng)自行承擔(dān)。

學(xué)校審批意見(jiàn)并蓋章。

家長(zhǎng)意見(jiàn)（簽字）：xx。

電話：xx。

法定代表人：xxx（簽字）。

家長(zhǎng)身份證號(hào)碼：xxxxx。

申請(qǐng)人（學(xué)生）簽字：xxx。

電話：xxxx。

年xx月xx日。

離校申請(qǐng)書篇十二

雙方同意以下協(xié)議條款：

一、乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

乙方走讀原因：…… 乙方走讀接送時(shí)間：……

二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身?yè)p害后果的事故，學(xué)校行為并無(wú)不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任;事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

1.在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;

2.在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;

4. 人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

5.其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的`。

三、本申請(qǐng)書一式三份，學(xué)生家長(zhǎng)一份、班主任一份、學(xué)校年級(jí)一份備案。

四、本申請(qǐng)從雙方簽字之日起生效。

學(xué)生簽字：

家長(zhǎng)簽字：

班主任簽字：

xxxx年xx月xx日

離校申請(qǐng)書篇十三

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我是某年級(jí)某班學(xué)生某人，因體質(zhì)較差和長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對(duì)在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。

1、學(xué)生經(jīng)與家長(zhǎng)協(xié)商并經(jīng)家長(zhǎng)同意，自愿申請(qǐng)走讀。

2、學(xué)生在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。

3、學(xué)生在校內(nèi)外保證注意自身安全，檢點(diǎn)自己的'行為。一切行為及后果均由學(xué)生負(fù)責(zé)。

4、學(xué)生走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由學(xué)生負(fù)責(zé)。

乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務(wù)：

1、保證申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性，并承擔(dān)虛假申請(qǐng)?jiān)斐傻囊磺泻蠊?/p>

2、承擔(dān)擅自變更登記要求的一切后果；

3、自覺(jué)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守公共秩序，維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)和大學(xué)生的自身形象；

4、自覺(jué)接受學(xué)校安全、紀(jì)律教育，遵守校紀(jì)校規(guī)；

5、按時(shí)參加學(xué)校安排的學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)、軍訓(xùn)及各項(xiàng)集體活動(dòng)；

6、一旦甲方要求，乙方必須返回學(xué)校住宿；

7、自行承擔(dān)在校外發(fā)生的一切安全責(zé)任。

乙方家長(zhǎng)對(duì)以下事項(xiàng)表示認(rèn)可：

1、同意乙方辦理走讀手續(xù)；

2、保證申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性，并承擔(dān)虛假保證的一切后果；

3、乙方在校外發(fā)生的安全責(zé)任事故，與甲方無(wú)關(guān)；

4、對(duì)乙方在走讀期間的行為承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任，負(fù)有向甲方及時(shí)告知乙方相關(guān)情況的義務(wù)。自行承擔(dān)違反該條約定的一切后果。

現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺(jué)。由于家里和學(xué)校相隔很近，學(xué)生走讀也會(huì)很安全。請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn)，萬(wàn)分感謝。

家長(zhǎng)簽字：xxx。

學(xué)生簽字：xxx。

任課老師簽字：xxx。

日期：xxx

離校申請(qǐng)書篇十四

根據(jù)本人在校兩年的實(shí)際情況，經(jīng)本人父母同意，自愿申請(qǐng)xxxx年休假?gòu)氖戮蜆I(yè)工作。

在我畢業(yè)后的實(shí)習(xí)和就業(yè)期間，我承諾做以下工作:。

1.遵守用人單位的規(guī)章制度。

2.每月定期與父母和學(xué)校溝通，并通過(guò)電話或信件匯報(bào)我在實(shí)習(xí)和就業(yè)單位的表現(xiàn)。

3.學(xué)生本人必須服從用人單位的工作安排。未經(jīng)用人單位許可，本人不得擅自離開(kāi)用人單位。否則，由此產(chǎn)生的一切后果由學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)。學(xué)生違反紀(jì)律被用人單位開(kāi)除的，學(xué)校不再承擔(dān)任何責(zé)任，由此產(chǎn)生的一切后果由學(xué)生本人及家長(zhǎng)自行承擔(dān)。在實(shí)習(xí)和就業(yè)期間，我是一個(gè)安全自信的人。

在實(shí)習(xí)和就業(yè)期間，我并沒(méi)有做到以上三點(diǎn)保證。所有后果均與校園無(wú)關(guān)，所有損失均由學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)。

在校園內(nèi)審核意見(jiàn)，并加蓋家長(zhǎng)意見(jiàn)章(簽字)。

電話:__________。

法定代表人:(簽字)父母身份證號(hào)碼:xxxx。

申請(qǐng)人(學(xué)生)簽名:________。

電話:___________。

離校申請(qǐng)書篇十五

我是財(cái)經(jīng)管理系13級(jí)會(huì)電5班班學(xué)生，我應(yīng)聘于成都邁小步科技有限公司頂崗實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)期20____年7月23日到20____年6月30日，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W校申請(qǐng)，并保證做到以下幾點(diǎn)：

1、頂崗實(shí)習(xí)期間的人身及財(cái)產(chǎn)安全由我和我的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

2、頂崗實(shí)習(xí)期間遵守企業(yè)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、頂崗實(shí)習(xí)期間信守合同，遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)校形象。

4、頂崗實(shí)習(xí)期間有義務(wù)參加學(xué)校組織的各項(xiàng)活動(dòng)，如學(xué)校因教學(xué)工作需要返校，本人保證及時(shí)返校。

5、頂崗實(shí)習(xí)期間每?jī)芍芟虬嘀魅螀R報(bào)情況。

6、按照學(xué)校要求完成實(shí)習(xí)日記、相應(yīng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)、畢業(yè)設(shè)計(jì)和答辯等。

7、實(shí)習(xí)期間，因本人個(gè)人原因產(chǎn)生的一切問(wèn)題由本人與相關(guān)企業(yè)協(xié)商解決。

特此申請(qǐng)，請(qǐng)審核批準(zhǔn)！

申請(qǐng)人簽字（學(xué)生）：

申請(qǐng)人家長(zhǎng)（簽字）：

________年____月____日。

離校申請(qǐng)書篇十六

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

本人系 專業(yè) 班（學(xué)號(hào)：）學(xué)生，現(xiàn)于 （單位全稱）實(shí)習(xí)，因該單位需要，要求我在年 月 日到單位報(bào)到，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng)于 年 月 日離校，前往該單位提前離校實(shí)習(xí)，并保證做到以下幾點(diǎn)：

1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的工作制度，信守合同，給單位留下好印象；

3、離校期間，認(rèn)真做好未完成課程自學(xué)，并按時(shí)提交課程作業(yè)、參加考試及相關(guān)畢業(yè)工作，并做到每半個(gè)月主動(dòng)以書面或電話方式向班長(zhǎng)或輔導(dǎo)員老師師匯報(bào)一次學(xué)習(xí)、生活和工作情況。本人聯(lián)系電話：

家庭聯(lián)系電話：

申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)人家長(zhǎng)簽名：

年 月 日

離校申請(qǐng)書篇十七

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我保證按時(shí)參加所修各種課程的'考試和完成畢業(yè)設(shè)計(jì)及答辯，并經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要學(xué)生返校時(shí)，及時(shí)返校。在此期間耽誤的學(xué)習(xí)和發(fā)生的安全事故，由我本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

彈性離校的日期從x年x月x日起。

特此申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

日期：20xx年xx月xx日