工傷勞動仲裁是解決工傷賠償相關勞動爭議的一種法律程序，通過勞動仲裁委員會進行調解和裁決。在中國，它是處理工傷爭議的主要途徑之一，旨在快速、公正地解決工傷賠償問題，保護勞動者的合法權益。以下是小編為大家整理的關于勞動仲裁申請書官方模板的內容，供大家參考，希望能夠給大家帶來借鑒或幫助。

勞動仲裁申請書官方模板 篇1

申請人：

家庭住址：

聯系電話：

被申請人：

單位地址：

法定代表人：

聯系電話：

公司負責人：

證明人：

住址：

職務：

申請事項

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理(共___天_____________元)費用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資(____元/月)____元)。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于(注：住院治療費用共___元，已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

此致

______市勞動人事爭議_____委員會

申請人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申請人身份證(復印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)

3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

4、證人證明書(復印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

勞動仲裁申請書官方模板 篇2

申請人：

家庭住址：

聯系電話：

被申請人：

單位地址：

法定代表人：

聯系電話：

公司負責人：

證明人：

住址：

職務：

申請事項

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理(共___天×____元)費用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資(____元/月)____元)。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于(注：住院治療費用共___元，已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金*公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

______市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申請人身份證(復印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)

3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

4、證人證明書(復印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

勞動仲裁申請書官方模板 篇3

申請人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

被申請人：______________公司。

法定代表人：______________，職務：_________________經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

二、申請人與被申請人認為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：_________________被申請人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

勞動仲裁申請書官方模板 篇4

申請人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號碼，住址，聯系電話。

被申請人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號碼，住址，聯系電話。

(若當事人為法人或其他組織)

(公司或單位名稱)，住所地，組織機構代碼，法定代表人，職務，

聯系電話。

仲裁請求(即所請事項)：

1___________________;

2、___________________;

3、_____________。

事實與理由(即案件糾紛發生過程的簡要描述及提出仲裁請求事項所依據的理由)：_________________

__________________

此致

__________仲裁委員會__________分會

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

勞動仲裁申請書官方模板 篇5

申請人：______________市________________貿易公司;

住所：_____________市___________區_______________路_______________號;

法定代表人：_________________趙________________，總經理。

被申請人：_________________有限責任公司;

住所：_____________市_______________區___________大街_______________號;

法定代表人：_________________路_______________，董事長。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：_________________請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

_____________仲裁委員會

附：_________________

1。被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。

2。申請仲裁保全措施擔保書一份。

申請人：____________________貿易公司

法定代表人：_______________________

_____________年_______________月_______________日

勞動仲裁申請書官方模板 篇6

申請人：風險提示：

包括勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所。 同時要注意的是留下勞動者自己的聯系方式，方便仲裁委員會決定立案時通知雙方。被申請人：風險提示：

用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。 當勞務派遣勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動者的用人單位，二是用工單位，即勞動者實際提供勞動的法人。法定代表人(或主要負責人)：仲裁請求：風險提示：

也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。 需要特別注意的是，仲裁請求要寫明所要求的事項和具體數額。

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計_____元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月____日至________年____月____日單位應繳納社會勞動保險費________元。事實與理由：申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元;第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至________年____月____日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿________年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付________年____月____日到________年____月____日工資計元(其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元);根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿________年的，按________年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計__________元此致____________勞動爭議委員會申請人：(簽名或蓋章)________年____月____日附件：申請書副本_____份，有關證據材料_____份。注：

1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關的案件事實不必填寫。

2、請求事項應簡明扼要地寫明。

3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續加中頁。

4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。

勞動仲裁申請書官方模板 篇7

申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號碼_________，住唐山市_________，電話_________

被申請人：河北XX公司

地址：唐山市_________

法定代表人：_________電話：_________

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會_____并辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

_________年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。_________年9月18日，申請人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會_____，因此應承擔各項責任。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。

勞動仲裁申請書官方模板 篇8

申請人：(姓名)________?，性別：________，?民族：________?，出生：________年____月____日，原籍：________________________;現住址：________________________;聯系電話：________________;通訊地址：________________________。

委托代理人：(姓名)________，性別：________?，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作單位：________________，職務：________，現住址：________，聯系電話：________________。

被申請人：________________公司，法定代表人：(姓名)________，職務:?________，住所：_______________________。

_____請求：

________________公司未按國家和________________的有關法律法規繳納________(申請人)的社會基本養老_____費，侵犯了________(申請人)的社會_____權益。現提出以下要求：

1、要求________________公司(被申請人)補繳________(申請人)在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會基本養老_____費。

2、按照有關法律法規規定要求________________公司繳納因未辦理________(申請人)的社會基本養老_____而產生的________和________應繳的滯納金，罰款等一切費用。

3、________(申請人)在________________公司的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求________________公司按照有關法律法規正確計算社會基本養老_____費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

事實和理由：

________________公司(被申請人)與________(申請人)在________年____月____日簽訂了________事業單位聘用合同，_____________(申請人)在________年____月申請解除聘用合同，自_________年9月1日起解聘。________________公司(被申請人)從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________(申請人)期間________未履行社會基本養老_____費征繳義務。

《中華人民共和國勞動法》第七十二條規定，社會_____基金按照_____類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會_____，繳納社會_____費。

《中華人民共和國_____令第259號社會_____費征繳暫行條例》第十二條規定，繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會_____費。繳費個人應當繳納的社會_____費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

《中華人民共和國_____令第259號社會_____費征繳暫行條例》第十三條規定，繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會_____費的，由勞動_____行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會_____基金。

《________事業單位聘用合同書》第六條規定?甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會_____。甲方按規定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會_____費;同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會_____費。乙方享受各項社會_____待遇。

證據清單及有關證據材料

1、《________事業單位聘用合同書》

2、_____________(申請人)工作日志

3、_____________(申請人)工資明細

4、_____________(申請人)社保扣繳明細

申請人：_____________

________年____月____日