勞動仲裁是解決勞動爭議的重要途徑。由勞動爭議仲裁機構對勞動合同糾紛進行審理、調解或裁決。它維護勞動者和用人單位的合法權益，確保勞動市場的公平公正。當勞動糾紛出現時，勞動仲裁能高效解決問題，促進勞動關系和諧穩定，為經濟社會發展營造良好的勞動環境。下面是小編給大家分享的一些有關于工傷勞動仲裁申請書的內容，希望能對大家有所幫助。

工傷勞動仲裁申請書 1

申請人：__，__，____年__月__日出生，漢族，住址：________。

被申請人：_____

住所地：__市__區__路__號___房

法定代表人：__

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年__月至____年__月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付____年__月__日至____年__月__日的`醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人__于____年__月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年__月__日__點上班時，__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血

3、顱底骨折鼻漏

4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

5、右側額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;

三、右側6、7肋骨骨折;

四、有肩鎖關節脫位;

五、右側髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年__月__日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年__月__日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

__市__區勞動爭議仲裁委員會

申請人：__

時間：____年__月__日

工傷勞動仲裁申請書 2

案由：工傷待遇爭議

申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：________公司。用工性質：聘任制。

住址：________村.

被申請人:______公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月;

2、一次性就業補助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20____年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20____年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的.傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):

20____年3月25日

工傷勞動仲裁申請書 3

申請人：______，男，漢族，____年____月____日生，身份證號：__________,住____市____區____路____號，聯系方式：____

被申請人：____市____有限公司，住所地：____市____區____路____號，法定代表人：______

請求事項：

1、解除雙方的.勞動關系;

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計____元(詳見賠償清單)。

事實與理由：

____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。____年____月____日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到____人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過____天治療后，申請人出院，______人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認定決定書》。后經____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人______元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認定決定書》、______號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

____市人民法院

具狀人：______

____年____月____日

工傷勞動仲裁申請書 4

申請人：______，男，48歲，住________組。

委托代理人：王______，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：吳__，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：

被申請人于20____年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20____年10月8日開始為被申請人施工，20____年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20____年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：______

20____年9月24日

工傷勞動仲裁申請書 5

申請人：________，男，漢族，現年__歲。

申請人：________，女，漢族，系__________妻子

請求事項：__________

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：__________

申請人__________、__________訴__________等損害賠償糾紛一案訴至____人民法院，貴院已經立案。本案的被告__________等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的.合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

______人民法院

申請人：__________

________年__月__日

工傷勞動仲裁申請書 6

申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

身份證號：____________________

住住址：____________________

通訊方式：____________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________________

被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：__________，職務：__________

住所地：____________________

通訊方式：____________________

被訴人：____________________有限公司(用工單位)

法定代表人：_______________，職務：__________

住所地：____________________

電話：____________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費__________元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的.賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

事實與理由：

_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續醫療費用還需人民幣__________元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計__________元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_______________

_____年_____月_____日

工傷勞動仲裁申請書 7

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：___建材有限公司

地址：

法定代表人：

風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825_號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至____大道與__省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863_號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了_人社工認字[20____]第_號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出__勞鑒通【20____】___號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

_市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_

__年 _月 _日

工傷勞動仲裁申請書 8

申請人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。

被申請人:____________公司

地址:________

法定代表人:________，電話:____________

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20____年1月至今)

事實與理由:

申請人于20____年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的.保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

____________勞動爭議仲裁委員會

申請人:________

________年________月________日