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2023年教師安全責任書(10篇)

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2023年教師安全責任書(10篇)
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教師安全責任書篇一

為了確保學生在上課期間的安全、防止和杜絕在課堂上安全事故的發生,特制訂本安全責任書。

1、校長是學校第一責任人,各班班主任為班級第一責任,科任教師應對一節課的安全負有主要責任。

2、科任教師到班上課時,發現有學生空位時,應當即問明情況,不明情況應迅速向班主任匯報。

3、科任教師在課堂上課期間,要切實確保學生生命、財產安全。遇到學生出現不安全事故以及不可抗拒的因素,應及時向政教處或護衛隊員或班級第一責任人報告。特別是體育課組織在戶外進行體育活動時,教師必須四十五分鐘在崗,以免出現意外事件。實驗教師在組織學生實驗時,除要求學生按照規章操作外,還要不斷巡查,防止和杜絕違章操作,以免造成傷害。

4、科任教師在課堂上課,不得遲到、早退、脫崗,以免造成意外事故。

5、加強師德修養,不侮辱學生,不體罰或變相體罰學生,不歧視后進生,不趕走后進生。

1、因科任教師過失或不作為而出現的安全事故,必須追究科任教師責任。

2、若出現安全事故,該班科任教師停職檢查,造成惡劣社會影響,除停職檢查外,屬違法由法律部門追究責任。

教師安全責任書篇二

為了切實加強我校寄宿生管理工作,進一步建立良好的學習生活秩序,規范學生的日常行為,減少和消除學生中的不穩定因素,積極應對和預防學生中的各種突發事件,特簽定切實可行的宿舍值班教師責任書。

一、值班工作職責

1、值周教師值班期間主動走訪、巡視學生晚自習和宿舍。了解學生思想動態,對學生身體和心理出現異常情況等關系到學生安全的信息,必須及時主動通知其家長或班主任,協助班主任、宿管員及學校妥善處理,重大事故必須逐及上報。關心學生的生活與健康,解決學生在學習生活中遇到的實際困難。

2、值周教師應確保信息暢通,熱情接待學生來訪,為學生提供切實有效的幫助和指導。

3、及時妥善地處理學生之間發生的各種矛盾,做好善后處理工作。如遇特殊情況或重大事件,第一時間趕到事發地,調查處理、妥善解決,并及時向學校匯報相關情況。

4、值周教師檢查時要言行舉止得當,注意自身形象和言行。保持值班室衛生。

5、督促、指導學生搞好宿舍集體衛生及個人衛生,監督住宿生按時清掃宿舍和按學校要求運倒垃圾,保證宿舍干凈整齊,空氣暢通,搞好多發季節的消毒工作。

6、每天早中晚不定期對宿舍樓安全衛生進行抽查。值班人員對學生宿舍中的問題進行安全衛生的突擊檢查,查處各類違反校規行為,并于當日進行登記,值周結束上報安全辦。

7、每天午休時間及晚自習后巡查宿舍區。對宿舍區的異常動態和不安全因素要細心觀察隨時記載,及時反映、處理。對晚歸、不歸學生應及時通知相關責任人,查明原因、督其歸宿。

(一)值班教師必須準時到崗,按時交接班,并認真做好值班記錄。

(二)對寢室室長進行管理、協調和指導。

(三)在當班時間要隨時對宿舍進行檢查,掌握寄宿學生動態,嚴防發生不安全事故。

(四)發現個別學生有不良行為傾向要及時制止、勸導,對違紀學生要及時妥善處理。

(五)按規定時間查寢,嚴格記錄曠寢學生,督促學生按時就寢和按時起床。熄燈后要嚴防學生串寢。

(六)對晚歸寢學生要問清原因,進行教育,并做好記錄,次日向安全辦書面報告。

(七)夜間值班教師需在學生樓值班室住宿,當班期間不允許喝酒、等,不得離崗。

(八)值班教師交班時須將當日值班情況向接班教師做好交接班手續。

(九)學校對值班情況進行不定期檢查,定期向校領導通報各值班人員的值班情況,對于因值班工作不到位而造成重大責任事故的,學校將追究值班教師責任。

分管領導簽字:

宿舍樓管管理員簽字:

值班教師簽字:

普安縣特殊教育學校

xxx年3 月 28 日

教師安全責任書篇三

1、每位教師要關心、愛護學生,要尊重學生人格,不體罰或變相體罰學生,保護學生的合法權益,不給學生布置過量的懲罰性作業。若因體罰或變相體罰學生造成不良影響或嚴重后果的,學校視情節輕重追究其責任。

2、每位教師要切實履行“第一目擊責任人”義務,教育學生在校園內不追逐打鬧,不隨意攀登校內建筑物及大型器械,不準在樓梯的扶手上滑溜和走廊的護欄上攀爬,若發現學生進行不安全活動時,要及時進行制止和教育。

3、班主任對班級安全工作要做到“高度重視,警鐘長鳴,制度健全,措施有力,常抓不懈,確保安全”。課間經常到本教室觀察、定期開展“周二安全教育日”活動,定期檢查供學生教育教學及開展活動的一切設施,發現問題,及時上報,及時整改,及時排查。

4、每位教師要認真參加值日、值周工作,準時上、下崗,認真履行崗位職責,課間做好巡校工作,及時處理偶發事件,勸阻學生不玩不正當的游戲、危險性活動,放學做好清校工作,督促學生按時離校。

5、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育,細心觀察、了解學生在課堂上的表現,防止學生之間發生口角,避免由于出現打架而導致安全事故發生。

6、任課教師在教學中必須堅守崗位,不得中途擅自離開崗位,不準學生隨意私自離開教學場所,不能將學生驅趕出教室,不能以任何理由讓學生離開校園,對學生突發疾病、意外傷害等事件,要及時通知班主任或學生家長,并妥善處理。

7、任課教師上課要及時檢查學生數,若發現學生缺勤,要仔細詢問其原因,若情況異常,要及時告知班主任及當日的值日領導,并妥善處理。

8、在實驗課、活動課、計算機課、體育課教學中,任課教師要對學生進行安全教育,指導學生正確操作,增強學生自我保護意識,要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等,消除隱患,避免由于教師或學生使用不當而導致安全事故。

9、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識,一旦發生安全事故,應及時組織救護,保護現場,及時告知班主任和受傷學生的家長,并向學校匯報。

10、按時放學,未經學校許可,不得提前放學。放學后,任課教師若滯留學生,必須自己在場,不允許出現學生在、老師不在的現象。

11、任課教師組織開展各種校外活動,必須經學校批準,要充分考慮到各種安全因素,確保學生人身安全。

12、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動,其安全由指導教師負責。

本責任書一式兩份。學校、教師個人各執一份。

學校負責人:責任人:

教師安全責任書篇四

為確保全校師生的生命財產安全,增強教師安全防范意識和責任意識,明確崗位安全職責,根據上級的要求,特制定教師安全工作責任書。

一、按照“誰上課,誰負責”的原則,教師對本教學班學生安全工作負全責,承擔本節課和本崗位學生安全管理責任。

1.上課時,任課教師是學生安全的第一責任人,負責本節課內學生學習活動的安全,發現問題及時處理并匯報。組織活動應做好學生安全保護工作。

2.發現學生身體不適,應及時通知班主任及學生家長。

3.每節課前清點人數,對缺勤學生要及時了解原因,必要時與班主任、家長溝通。

4.綜合實踐課、勞動課、美術課等使用刀具等工具,教師一定要進行指導,學生在上課時,特別是在操作時,老師不能離開現場,下課后清點工具并歸位。

5.實驗課教師不得讓學生直接接觸有毒、有害物體和氣體,實驗前教師一定要進行安全教育,明確注意事項和操作規程,認真指導,下課后要把儀器、藥品等歸位,關掉電源等。

6.體育或其它活動課不得讓學生離開集體,課前要教育學生,活動要講究方式方法,力求做到適時、適量、適度;教師要把學生控制在自己的視線范圍之內。掌握特殊體質學生的情況,防止意外事故的發生。

7.學校內進行維修時,上課時間,科任教師要教育學生不要靠近、進入施工現場,防止發生意外事故。

查不到位或教學組織不當,操作不規范,導致的火電災害和導致學生人身傷害。

9.音樂和體育教師在教師用品的搬運和安裝過程中,不得學生參與,以免造成學生人身傷害。在教學過程中認真關注特異體質學生,講解指導到位,嚴禁實施動作不符合學生身心發展規律的教學方法,避免學生受到傷害。

10.上課期間,學生因特殊情況提出離開學校,必須有家長(或親屬)到?;蚺c家長認真進行溝通后教師方準給假。學生應持班任教師假條離校,值班門衛應認真查驗核實,并做好登記。

11.正確處理好師生關系,不得體罰或變相體罰學生,留懲罰性作業,對學生進行語言傷害,人身攻擊,影響學生身心健康或造成一定傷害和影響。

二、本著“誰的崗位誰負責”的原則,根據有關規定,下列情況引起安全事故,視情節輕重,追究教師相應行政和經濟責任,并在年終考核中扣除相應的分數。

所負責專用教室的設施設備的日常檢查,發現問題和安全隱患要及時與后勤取得聯系,妥善處理,避免因發現不及時,報告不及時造成學生人身傷害事故和安全事故。

2.上課時教師管理不到位,離開教學現場或曠課而致使學生出現受傷等安全事故;不按時放學,學生在放學途中出現意外事故。

3.課間學生發生意外事故,樓內由樓層護導員負責,樓外由操場護導員負責,中午在校吃飯學生發生意外事故班級內由班任教師負責,走廊由樓層護導員負責、操場由操場護導員負責。

4.校內外大型活動時,教師無故未到場,班上的學生出現踩踏等安全事故。

5.因未盡到教育的義務,或教室里有安全隱患未及時排除并未及時向學校反映,因而使學生出現的安全事故。

6.學生私自逃學未及時與家長聯系并未向學校反映的;家長已向班主任通知學生有特殊疾病,教師未采取相應措施使該學生在教學活動中造成傷害事故。

7.因體罰或變相體罰學生,教師語言或行為不當所引發的意外事故。

8.遇緊急情況發生,教師和相關人員未到場或未在第一時間趕到所負責場所,出現踩踏等安全事故。

三、本著“誰的職責誰負責”的原則,根據有關規定追究該教師相應的責任。

1.按照學校的特定時間安全工作崗位職責,要求教師必須在指定時間指定地點堅守和執行本崗位工作(包括放學、眼操、間操、大課間及學校統一組織的大型的安全演練和一切教育教學活動),在崗必須認真履行崗位職責,防止學生傷害事故發生。

2.全體教師應在事故發生的第一時間及時處理并報告直接領導(包組領導)和主管領導,防止因處理不及時或遲報、漏報、瞞報造成學生傷害和財產損失。

3.每一位教師都要教育學生在校園內不追逐打鬧,不隨意攀登校內建筑物及大型器械,不準在校園內撕瘋打鬧,不準在樓梯扶手上滑溜和走廊的護欄上攀爬,若發現學生進行不安全活動時,要及時進行制止和教育。

教師的安全工作考核與文明班評比,與評職、晉級、選拔、評優選先掛鉤,并且實行重大安全事故一票否決制。

校長簽字:

教師簽字:

20xx年 4月 1 日

教師安全責任書篇五

為全面貫徹落實黨和國家教育方針,堅持“安全第一,預防為主,一崗雙責,責任到人”的原則,預防和減少學校安全事故的發生,保障學校教育教學工作的順利進行,努力為學生營造安全良好的成長環境。按教育局要求,特簽訂本責任書。

一、目標要求

(一)課前及活動前

1、凡體育教師在上課或訓練運動員前,對體育場地、器材等都要進行認真檢查,發現問題要及時維修,不安全的器材、危險器材堅決不使用。

2、根據學?!吨卮蠹膊W生統計表》清楚了解學生的身體狀況,針對學生的情況適當或不安排運動。對有心臟病等嚴重疾病的學生堅決不能安排運動,學生可以自由活動。

3、對生長發育青春期的女生應予以適當的照顧。

4、體育教師要認真備課、寫好訓練計劃,合理組織課堂教學、訓練,提前預見安全隱患,及早采取有效措施加以預防。

(二)上課及活動訓練時間

1、體育教師必須在上課鈴響前,組織學生排隊、帶隊,要實行點名制。

2、體育教師無論是在上課還是訓練運動員時要認真組織,不準學生離開。

3、要嚴格課堂、訓練組織紀律,注意對學生進行安全和衛生教育,體育課不準戴帽子、圍圍巾、衣服內不準裝刀、筆等防礙安全的雜物,防止運動創傷和意外傷害事故發生。

4、體育教師在上體育課或訓練運動員時,如有高難度的動作,要對學生采取保護措施。

5、上體育課時,體育教師不得提前下課,課后要及時組織收拾好體育器材。

6、訓練運動員時,要對學生進行有關安全方面的教育,強調學生到校、離校和訓練期間的安全。

7、由于身體原因不能參加上體育課的學生,要與班主任取得聯系,確實因身體原因不能上體育課的學生,體育教師不要強求。

8、不管在什么情況下,學生一旦發生意外,責任人都要不推、不等、不拖、及時處理,同時通知有關人員,并協助家長或醫護人員照顧好學生。

9、其他未盡的有關安全工作的職責。

二、責任追究

對因玩忽職守、失職、瀆職而造成重大事故的.,要依法追究責任。

此責任書一式兩份,自簽名之日生效。學校檔案室和體育教師各執一份。本協議自簽訂之日起至本學期結束有效。

學校校長(簽名):

體育教師(簽名):

教師安全責任書篇六

為確保學生的安全,保障學生身心健康,學校與課任老師共同擔負起學生的安全責任,教育督促學生注意校內外的人身安全,杜絕學生意外傷亡事故的發生。

1、上課時要清點學生人數,對缺席學生要及時詢問去向,作好記錄,及時報告班主任或學校。

2、針對上課時出現的意外情況,如生病或不可抗拒的自然災害,教師要及時作出處理,并組織好學生,切實保障好學生的人身安全。

3、維護好學生秩序,避免出現起哄、擁擠、下位等現象,不得讓學生隨意離開課堂。確有特殊情況的,要及時向班主任或學校匯報。

4、要維護好課堂秩序,防止出現打架、斗毆等傷害學生人身安全的事故。

5、教師要對學生進行心理健康教育,尊重學生的人格尊嚴,妥善化解各種矛盾,保證課堂教學順利進行。

6、有實驗課的教師要嚴格按照實驗操作規程來進行實驗,要保證實驗過程中學生的人身安全,特別是有危險的化學藥品以及注意實驗操作過程中的用電安全、防火等一切安全隱患。

7、學校教職工要自覺遵守社會公德、職業道德。嚴禁體罰或變相體罰學生,對造成學生致傷致殘、致死等嚴重后果的,要依法追究刑事責任。

8、按照值班工作分配,及時、按崗、認真值班,填寫好學校安全工作日記。

學校教師應認真履行自己的崗位職責,因工作疏忽導致安全責任事故的,年度考核、晉級評優均實行“一票否決”制,課任教師將承擔相應責任,并給予通報批評,對因玩忽職守、失職、瀆職而造成重大事故的,要依法嚴肅查處。

適用時間為:20xx年2月21日至20xx年7月15日。

校長簽字:

任課教師簽字:

教師安全責任書篇七

為落實學校安全工作責任制,切實保障教師和學生的安全,為保證我校教學工作順利進行,本著預防為主,責任明確的原則,與全體教師簽訂教師工作安全責任書。

1、教師要按時參加學習,學習國家的法律法規及有關安全工作制度,加強師德建設,提高自身修養。

2、教師不乘坐或駕駛無牌無證的各種機動車輛,不在酒后駕駛各種機動車輛。

3、教師外出時,要維護教師形象,注意人身安全。

4、教師日常工作中做到安全用電,不擅自拆卸或安裝各種電器設備。

5、教師參加學校組織的各種活動及公益勞動等,要做到遵守秩序,注意安全。

6、教師在實驗、體育教學活動中,做到正確操作,切實保障師生的安全。

7、教師要安全上網,凡利用網絡傳播病毒、反動信息、色情信息、垃圾郵件的違法行為必須嚴厲打擊。

8、教師在業余時間,應不酗酒、不,不參加不健康的活動,維護教師自身的形象。

1、教師有責任向學生進行有關安全方面的教育。不論上放學時間發現學生進行不安全活動時,要及時進行制止和教育,特殊情況下向家長和學校報告,不可擅自處理。

2、教師在工作中要關心、愛護學生,要尊重學生人格,不體罰或變相體罰學生,保護學生合法權益。若因體罰或變相體罰學生造成不良影響或嚴重后果的,學校視情節輕重追究其責任。

3、認真做好值周工作,加強課間巡視,及時有效地處理偶發事件、阻止學生玩不正當或危險性的游戲。

4、教師不得私自留學生,若有事需留學生,教師必須在場,并事先告知家長,不能出現教師已離校,學生還留在學校的管理盲區。

5、教師未經教務處批準不得隨意調課,無特殊情況,課堂中不得中途擅自離開。

6、學生集會或其它活動等,任課教師和下節課教師均要進入相應的班級,維持秩序,做好安全工作。

7、要關注學生行為。學生出現行為異常時,要及時詢問、家訪、教育,防止意外發生。具有特異體質或疾病的學生,要有記錄,必要時給予特殊照顧。

8、任課教師是該堂課的直接責任人,嚴格遵守學校作息時間,嚴禁脫離崗位,不得隨意提前放學。若遇惡劣氣候,要及時引導學生安全離校。

9、教學過程中所用教學儀器、電教設備等妥善放置,消除安全隱患。

10、體育教師課前應檢查所用體育設施和用品的安全情況,按規定完成準備活動,強調活動中的安全事項及自我保護,詢問有無不適宜本節課活動的學生,全程監控課堂活動。

11、實驗課教師嚴格按操作規范進行,講明操作規范和安全注意事項,全監控學生實驗。

11、無論在什么情況下,學生一旦發生意外,教師應不等、不拖,及時處理,并送醫院救治,同時通知家長和向學校領導報告。

12、對于學校組織的校內外集體活動,參與活動的教師要切實完成好學校布置的安全任務。 本責任書由教師負責實施,并作為教師考核依據之一。如有事故發生,學校將進行責任追究。 本責任書有效期一年,時間為 20xx 年 9 月 2 日至 20xx 年 9 月 1 日。責任書一式二份,學校與教師各執一份,雙方簽字后生效。

xxx學校

校長(簽章): 教師簽字:

年 月 日 年 月 日

教師安全責任書篇八

1、加強課堂紀律的控制,嚴防學生在課堂上出現喧嘩、打鬧等不良現象。上課前首先清點班上的學生人數,如發現學生無故曠課,必須第一時間通知班主任,并作進一步處理。

2、上體育課、實驗課和電腦課時,教師須事先向學生講清講明安全操作程序及注意事項,做好安全防范措施。

3、教師必須保障上課期間學生的人身安全,學生在課堂上發生安全事故由上課教師負責。

4、嚴禁教師體罰、變相體罰、漫罵或驅趕學生,如因此造成的后果由教師本人負責。

5、關注學生的思想和行為表現,耐心細致地做好思想教育工作。發現學生身體不適或行為出現異常,要及時詢問、教育或聯系班主任、家長,防止意外事故發生。

6、學生因病因事需請假的,必須持班主任或校方開出的通行條方可離校,教師不得擅自讓學生離開校園。

7、下午放學,由最后一節課的授課教師負責課堂最后一分鐘安全教育。

8、重視加強學生的日常行為教育,嚴禁學生在校園內追逐打鬧、上下樓推擠、攀爬護欄、圍墻、樹木、籃球架等公共設施或進行具有危險性的游戲,一旦發現以上情況,應及時對學生進行阻止和教育,并聯系班主任,情況嚴重的應上報學校。

9、教師發現校園內責任區存在安全隱患,應及時上報學校。

10、本安全責任書的落實情況,將作為對教師年度考核和評優的依據之一。

11、學校對各崗位的安全教育和管理工作實行責任追究制,對因教育管理不力、玩忽職守或違反規定而造成學生安全事故的,要追究其相應的責任;發生重大安全事故的,根據事故的性質和嚴重程度,追究其法律責任。

此安全責任書一式兩份,學校與科任教師各執一份,自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期自20xx年3月9日至20xx年8月31日。

(學校蓋章)

學校負責人簽名:

教師簽名:

20xx年3月9日

教師安全責任書篇九

為切實做好學校安全防范工作,進一步落實"安全第一、預防為主"的方針,形成人人、事事、處處想安全、抓安全的良好氛圍,全面排除安全隱患,杜絕安全事故的發生,保護廣大師生的人身安全和學校財產安全, 維護學校正常的教育教學秩序和社會穩定。按教育局要求,特簽訂本責任書。

一、基本情況:

姓名: 任教科目: 任課班級:

二、崗位目標:

(一)師德表現

1、遵紀守法,依法執教,加強理論學習,提高理論水平。

2、遵守規章制度,愛護公物。關心學生、團結同志。

3、為人師表,遵守公德,穿著得體,談吐文明,嚴禁侮辱學生,嚴禁體罰和變相體罰。

4、以人為本,管、導結合,做好思想溝通,全面育人,耐心疏導。

5、服從安排,實事求是,弘揚"嚴謹、務實、高效"的工作作風。

6、廉潔從教,潔身自愛,樂于奉獻。

7、尊重家長,主動與學生家長聯系,協助學校構建學校、家庭、社會三位一體的立體育人網絡。

(二)教育教學

1、執行課程標準,堅持寫教學隨筆和教育教學論文(隨筆每月一篇,案例論文每學期至少一篇,學習筆記每月兩篇以上)。

2、落實教學常規,執行"六認真"要求,積極備課,嚴禁備課和上課脫節,做到有計劃、有反思、有總結。

3、提前候課,無特殊情況不準離開教室和坐著講課。利用現有電化教學,認真研究每個教學環節,突出學生為主體、訓練為主線的原則,培養學生創新思維。

4、作業量符合要求,禁止拖批、漏批、代批。嚴格控制學生作業量。

5、認真輔導,承認個別差異,幫助困難學生有所提高,確保學生受教育權,讓學生體驗進步的快樂。

6、認真組織考查。反思不足,有切實可行的改進措施。

7、主動開展或參與他人課題研究,吸取先進思想和理念,引領和改進自身教學,提高教學藝術和課堂效益。

(三)安全、衛生管理

1、對學生的安全、衛生工作做到天天講,天天提醒和指導。

2、主動或協助加強學生課間活動的監護和指導。

3、確保班級沒有重大安全事故發生。

4、堅持放學護送學生走出學校,目送學生離去。

教師安全責任書篇十

1、凡在我校參加工作的教師必須服從接送安排,不得以任何理由不參加接送工作,如有特殊情況必須請假并說明理由。

2、凡參加接送工作的教師必須準時到崗,學生離校日上午九點,學生返校日上午十點。

3、凡參加各線接送工作的教師必須隨車,不得中途下車。

4、護送教師必須準確統計學生數,確保學生安全,準時往返。

5、學生如有臨時變動,必須與線路負責人和家長聯系,做好電話記錄(記下通話內容、時間、來去電號碼)。要有證明人和本人的簽字,出現問題由自己負責。

6、車輛??繒r需密切注意來往的其他車輛,學生上下車、過馬路,護送人要下車迎送,護送學生到達父母身邊或安全地點,,車未停穩不得讓學生上下車。

7、護送人要做到“兩懂兩會一監督”,即:懂得相關法律法規、懂得救助知識,會提示駕駛員安全行車不搶道,不搶時,會提示學生乘車安全,監督駕駛員違法行為,同時禁止同駕駛員閑談;每次發車前要求駕駛員檢查車輛,時時處處強調慢行,道路狹窄處要下車查看,組織學生下車,不得強行通過。

8護送教師每次接送學生后要向德育處匯報學生往返情況,并由德育處做好記錄。

9做好兩個登記:

(1) 登記接送時沒有家長在場的學生,事后與家長聯系并提出要求。

(2) 登記提前到校沒有說明情況的學生,事后進行教育并聯系家長。

10非護送人員不得搭乘學生專車,護送教師有權拒絕駕駛員搭載乘客。

11如在接送學生過程中發生交通事故,要及時向學校領導報告,并迅速與交管部門,急救部門等進行聯系,及時救助學生,確保學生生命安全。

12接送安全是重中之重,希望每位參加接送工作的教師要高度重視,不得馬虎,懈怠。如因工作失誤、玩忽職守等造成的后果由護送教師承擔相關責任。

13此責任書一式兩份,學校與接送教師各執一份,自簽訂之日起生效,有效期為一年。(x年9月1日---x年9月1日)。

學校(蓋章)

校長(簽字): 接送人員簽字:

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