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醫(yī)療糾紛承諾書格式篇一

協(xié)議人：______，女，______年______月______日出生，住______市______路______號。

協(xié)議人______和______雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______。因協(xié)議人雙方性格嚴(yán)重不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、方某與王某自愿離婚。

二、兒子_____由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)600元，在每月5號前付清;直至付到8周歲止，8周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費(fèi))。

三、雙方有夫妻共同財(cái)產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套，價(jià)值人民幣80萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有，由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰的名下則由誰來承擔(dān)。

五、方某可在每月的第一個(gè)星期六早上八時(shí)接兒子到其居住地，于星期日下午五時(shí)送回王某居住地，如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與王某協(xié)商，達(dá)成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人：______協(xié)議人：______

______年____月____日

醫(yī)療糾紛承諾書格式篇二

答辯人：_________________

地址：_________________，聯(lián)系電話：_________________被答辯人：_________________

地址：_________________，聯(lián)系電話：_________________

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理。現(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經(jīng)協(xié)商仍不能達(dá)成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。

二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機(jī)構(gòu)，但是屬于________市的_____機(jī)構(gòu)僅此一家，另一________機(jī)構(gòu)中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易________委員會派出機(jī)構(gòu)，不屬________市。

根據(jù)最高院關(guān)于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定，“________協(xié)議約定的________機(jī)構(gòu)名稱不準(zhǔn)確，但能夠確定具體的________機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定選定了________機(jī)構(gòu)”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準(zhǔn)確，但無可爭議就是________委員會，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定選定了________機(jī)構(gòu)。該_____協(xié)議有效，________委員會具有管轄權(quán)。

受理本案符合法律規(guī)定，被答辯人提出管轄權(quán)異議于法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。

此致

_________________委員會

答辯人：_________________

特別授權(quán)代理人：_________________

________年________月________日

醫(yī)療糾紛承諾書格式篇三

甲方：_____醫(yī)院

地址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號碼：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日