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知情選擇協議書篇一

一、 甲方權利和義務

(一)負責指導乙方選擇安全、有效、適宜的避孕節育方法，保障乙方實現知情選擇避孕節育方

法的權利。

(二)負責對自覺遵守計劃生育的對象免費提供國際規定的基本項目的計劃生育技術服務。

二、 乙方權利和義務

(一)為切實減少意外妊娠，采取避孕節育措施進行避孕節育，每4個月進行一次(含已結扎者一年內)孕情檢查。如出現政策外懷孕，乙方自愿及時落實補救措施，保證不出現政策外生育。

(二)應向甲方提供本人真實的婚育情況不得有意隱瞞個人生育情況及出具虛假證明。具備再生育法定條件但未經審批機關批準造成政策外生育，依法繳納社會撫養費。

本協議自簽訂之日起生效，本協議一式叁份，甲、乙雙方和乙方單位或現居住地村(居委)各執一份，具有同等法律效力。

甲方：(公章)乙方：(簽名)

負責人： 夫：

經辦人： 婦：

聯系電話：聯系電話：

年 月 日 年 月 日

知情選擇協議書篇二

甲方：__鄉 村民委員會

乙方： 村社夫婦 ： 、

為認真貫徹執行計劃生育基本國策，全面落實計劃生育管理和服務工作，維護育齡群眾實行計劃生育的合法權益，根據《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《中華人民共和國技術服務管理條例》和《甘肅省人口與計劃生育條例》等法律法規以及村民自治公約的規定，落實避孕方法“知情選擇”，積極推動優質服務工作，提高育齡群眾生殖保健水平，經甲乙雙方協商，特簽訂本協議。

一、甲方的義務和責任

1、宣傳貫徹計劃生育方針、政策及相關法律、法規、提供咨詢服務。

2、普及避孕節育知識，讓乙方掌握3種以上避孕方法知識。

3、根據乙方健康狀況，幫助乙方選擇一種安全、有效的避孕方法。

4、按照“技術服務規范”為乙方提供落實避孕措施服務，并按期進行隨訪。

二、乙方的義務和責任

1、認真學習計劃生育政策，自覺實行計劃生育。

2、按時落實節育措施，一胎產后應首選上環或皮埋，確不宜上環或皮埋的，可用藥具;二胎產后首選結扎，確不宜結扎，可依次選擇上環、皮埋或藥具。

3、一胎產后不落實上環(皮埋)、二胎產后不落實結扎者，將按照村民自治公約的有關規定予以處理。

4、乙方已生育一個或兩個孩子的，自愿參加避孕措施知情選擇并要求非結扎節育措施，保證不超生;自覺按照計生專業技術人員的'指導，選擇適合自身特點、安全有效的避孕方法。

5、乙方自覺到鄉計生服務所接受環孕情檢查服務。

6、乙方參加知情選擇后若發生意外妊娠的，要及時自覺落實補救措施。

7、如不經申請，私自終止節育措施，甲方將按照《甘肅省人口與計劃生育條例》有關規定落實相應措施。

本協議一式三份。甲、乙雙方各一份，鄉服務所一份備案，并自簽字之日起生效。

甲方簽字(蓋章)：__鄉 村民委員會

乙方簽字(蓋章)：夫：

妻：

年 月日

知情選擇協議書篇三

住院病人是由病區醫護人員負責監護，未經醫生許可不得隨意帶出病區。由于家屬、親友及單位人員來探視時，要求臨時將帶病人到病區外或是院外時，必須辦理以下相關手續：

我是患者 的(關系)，我自愿要求帶病人到 外，原因是 ，將于時間前返回。在此期間病人的一切人身安全由我全權負責，如由于不慎而出現病人逃跑、丟失或者是造成傷害、死亡等事故，其責任由我自已承擔，院方不負任何責任。

帶出病人者簽名

醫生意見

醫生簽名

護士簽名

201 年月日 時帶出

201 年月日 時返回病區

返回時病人情況：精神情緒

軀體皮膚

帶出方簽名

護士簽名

知情選擇協議書篇四

甲方：涇縣昌橋鄉中心衛生院 乙方：

身份證號碼：

甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫療護理服務，確保醫療安全，經雙方協調自愿達成以下協議：

一、甲方的權利和義務

1、在執業范圍內進行醫學診查，疾病調查、醫學處置，出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療護理方案。

2、在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯。

3、遵守法律、法規，遵守技術操作規范及遵守職業道德，履行職責，盡職盡責為患者服務。

4、關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

5、宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

二、乙方的權利和義務

1、有要求醫護人員對其隱私保密的權利。

2、有獲得有關本人疾病信息的權利。

3、有對本人進行治療時知情同意的權利。

4、有遵守院規，不得隨意外出，服從醫囑與醫務人員全面合作的義務。

5、有遵從醫囑及時出院，并保護自己，按時復診，減少復發的義務。

三、特別強調事項

1、綜上所述的甲、乙雙方的權利和義務，雙方應共同遵守。

2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對本人健康甚至生命的危險，并明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

3、乙方已被告知，外出期間發生意外時，應立即與住院所在科室聯系，以便可以當即采取各項緊急措施。

4、住院病人的貴重物品應自行妥善保管，丟失自負。

5、住院病人需陪護一人，陪護離院時必須得到病人及院方同意。 本協議雙方簽字后存入病歷中保存。

甲方(蓋章)：乙方或代理人(簽字)： 年 月 日 年月 日

代理人與患者關系： 聯系電話：