在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

離校學生承諾書篇一

本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關于校外實習實訓的相關規定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位（公司）的管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不進入網吧、歌廳等休閑娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。

5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯系，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信。離開實習單位前必須找駐廠老師簽辭職申請表。

6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。與學校、《云南省國際交流協會》無任何連帶關系。

7、在實習期結束之前，學生不得私自聯系其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規定的一切后果自負。

學生簽名：xxx

xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇二

學生離校安全承諾書4我是我們學院x班的學生，被我們公司錄用了。之前簽了實習協議。我是年月日到公司實習的。

實習已經和家長溝通過了，家長了解并同意實習。自覺按照《xxx級學生實習管理規定》的相關規定，定期與高校輔導員、責任教師溝通，匯報實習情況。同時承諾:

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合防火防盜。

2.嚴格遵守實習單位的作息制度。不得遲到、早退、曠工或擅自離開實習單位。因工作聯系或其他原因必須離開實習單位的，應向實習單位請假。批準后才能離開，不要單獨行動，也不要留在外面。

3.實習期間遵守交通規則；不得在江河、湖泊、海洋等水域游泳；注意食品衛生，防止疾病傳播。

4、言行要文明禮貌，不喝酒，不鬧事，不鬧事。不要參加與學生身份不相稱的活動。

5.勤學好問，虛心向實習單位的工作人員學習，尊重實習單位的導師和同事，積極參加實習單位開展的各種有益活動，充分發揮學生應有的素質和才能。

6.積極與畢業設計老師溝通，根據畢業設計老師的要求按時完成并上交畢業設計相關材料，并根據實習進度寫好實習日志(日志由領導老師按規定匯總后報教務處備案)。

7.不要做任何有損學院和實習單位聲譽的事情。實習期間如有違反學校和企業規定的行為，本人愿意接受學校和實習單位的批評、教育和處罰。

8.我和父母愿意積極配合學校做好學生實習期間的教育和督導工作，保證溝通順暢。

9.學生在實習期間，因違反實習管理規定和實習單位安全規章制度，造成他人傷害或給國家和企業造成經濟損失而造成的自身傷害和學業問題，由學生及其家長承擔經濟和法律責任。

離校學生承諾書篇三

為配合學校加強對____屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的`相關要求，學生自愿簽訂____屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

1、學生因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：________年__月____日至__月____日。

2、離校期間，學生將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由學生自負。

3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由學生自負。

4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由學生自負。

學生已完全知曉以上內容，并信守承諾！

承諾人（簽字）：______

簽訂日期：________年__月____日

離校學生承諾書篇四

為配合學校加強對20xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：xx年xx月xx日xx至xx年xx月xx日。

2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。

4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]

年級：xxxx

專業：xx

本人聯系電話：xxxxx

qq號碼：xxxxx

家長聯系電話：xxxxxx

承諾人（簽字）：

xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇五

本人系xx省xx學校xx班xx學生，被xxxx錄用，進入該公司（單位）進行專業實習實訓。實習期從xxxx年xx月xx日至xx年xx月xx日。本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關于校外實習實訓的相關規定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位（公司）的管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不進入網吧、歌廳等休閑娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。

5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯系，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信謠言。離開實習單位前必須找駐廠老師簽辭職申請表。

6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。與學校、《xx省國際人才交流協會》無任何連帶關系。

7、在實習期結束之前，學生不得私自聯系其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規定的一切后果自負。

學生（簽字）：xx

家長（簽字）：xx

xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇六

本人系xx班學生，已被單位招聘錄用，現因該單位要求我于20xx年x月x日提前上班，特申請學校批準我提前離校。為保證自身安全，同時處理好自己的后續學業問題，離校前本人鄭重承諾：

1、離校后按時到就業單位報到，遵守用人單位規章制度，認真工作。

2、按時向學校提交頂崗實習報告冊，對因未按時提交頂崗實習報告冊給自己學業造成的不良后果，自愿承擔責任。【注：頂崗實習報告冊由單位負責考核，加蓋公章后交給論文（實習）指導教師。第五學期報告冊在12月20日前提交，第六學期報告冊在4月30日前提交?！?/p>

3、本人保證與單位簽訂的就業協議（或接收函、合同）真實有效，保證不擅自違約（如因個人原因違約，原單位提供的成績無效），對因違約所引起的成績問題責任由個人承擔。

4、離校后工作單位一旦變動，必須及時向年級輔導員及班主任說明，并及時返校辦理相關手續。（注：5～6月份是就業核查的關鍵時段，同學不得換單位。）

5、保證在20xx年6月1日前將《畢業生質量跟蹤調查表》及《人才需求調查表》加蓋單位公章后交回學校。

6、辦理完提前離校手續后及時離校。如未能及時離校須向學工辦說明原因，若滯留校內則按曠課論處，且必須參加本學期各門課程的考核及畢業實習等。

7、經常主動和論文（實習）指導老師聯系，按期提交畢業論文，并按規定參加論文答辯。

8、離校后個人安全責任完全自負。保證上下車小心、行走時遠離車輛，住宿時不使用危險的取暖方式，工作中按規程操作，遇到矛盾糾紛保持理智不與人發生激烈沖突，總之保證遠離危險。在校辦理了保險的同學，如發生意外傷害或住院，應及時向班主任和輔導員老師說明情況（學工辦電話：029—33288113）。

9、保證經常主動和班主任老師聯系，主動匯報自己的工作和思想情況，一旦聯系方式發生變動，須及時告知班主任老師。

10、在畢業離校時，按期返校，積極配合學校辦理畢業生離校手續。

身份證號碼：xx

個人電話：xx

家庭詳細地址：xxx

家庭電話：xx

單位地址：xx

單位固定聯系電話：xx

承諾人簽名：家長簽名：xx

（并提供身份證復印件）

20xx年x月x日20xx年x月x日

離校學生承諾書篇七

為配合學校加強對xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：xxxx年x月xx日至x月xx日。

2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。

4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的'落實，責任由本人自負。

本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

承諾人（簽字）：xxx

簽訂日期：xxxx年x月xx日

離校學生承諾書篇八

尊敬的學院領導：

您好！本人是物理與電子信息工程學院xx—xx級xx班的學生xx—xx，在此感謝學院為我們這些學子提供如此優良的學習環境和完善的實習設備，讓我們學到扎實的技術，鍛煉社會適應能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我現在培訓于xx—xx，經家長同意，特向學院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點：

本人在離校期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全；

在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不作出任何有違院規院紀的言行，在外樹立我院的'良好形象。

嚴格按照我院安排的時間回校參加考試，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況。

在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向工作單位和學院報告，以爭取事情的妥善解決。

堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

承諾人：xxx

20xx年x月x日

離校學生承諾書篇九

為了配合學校做好畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

1、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

2、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。如出現安全問題，學校不負任何責任。

3、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不作出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

4、走上實習崗位后，遵守實習或工作單位的各項規章制度，保質保量完成單位交給的各項任務。

5、經常與學校保持聯系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯系方式。

6、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向實習或工作單位和學校報告，以爭取事情的妥善解決。

7、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

8、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

承諾人：xxx

20xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇十

在離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關要求和規定，現進一步將相關內容承諾如下：

1、我在乘坐交通工具往返時做到了帶口罩，注意環境通風，做到了經常洗手，與陌生人盡量保持距離；

2、在離校期間，我沒有提前返校，在假期結束時返校途中，我堅決做到了避免交叉傳染，避免給同學的身體健康帶來不安全因素；

3、放假期間，我做到了只在家處理個人事務，沒有外出旅游，沒有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場所去，沒有參加人多的大型聚會（包括同學聚會）等活動，沒有與看起來身體不適和有發燒及咳嗽癥狀的人密切接觸；

4、放假期間，我努力做到了注意個人衛生，特別是咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手；

5、我做到了放假期間，每天檢測體溫，并且在返校前進一步檢查了體溫，在確認體溫正常后才開始返校；

6、我承諾做到返校一周內主動接受學院體溫測試；如果發現自己或身邊同學有流感疑似癥狀時，第一時間報告輔導員老師；

7、我承諾做到返校后一周內不去其他宿舍串門，自己也會主動謝絕其他宿舍人進入本宿舍串門；

8、如果因為我自己未履行放假前簽署的相關承諾書要求而導致自己周圍同學感冒、發燒等現象，我會根據情況嚴重程度主動的接受學院給予的相關處罰，直至開除學籍；

承諾人：xxx

20xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇十一

為了配合學校做好畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

二、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。如出現安全問題，學校不負任何責任。

三、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不作出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

四、走上實習崗位后，遵守實習或工作單位的各項規章制度，保質保量完成單位交給的各項任務。

五、經常與學校保持聯系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯系方式。

六、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向實習或工作單位和學校報告，以爭取事情的妥善解決。

七、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

八、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

實習單位及地點：xxxx

實習時間：xx年xx月xx日

班級：保證人：

畢業設計指導教師:xx

系領導：xx

xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇十二

高校溫馨提示：

1、離校前認真填寫離校安全承諾書，上交本班班長；

2、路上注意安全，嚴格遵守交通法則，不搭乘無牌無照的摩托車、汽車等交通工具，不要擅搶車道，不要亂穿馬路；

3、保持理性、不貪圖小便宜，路上或者車上遇到推銷及做兼職等事宜，不參與，防止上當受騙。

4、隨身攜帶貴重物品的，保持謹慎，防盜防騙；離校時把自己的貴重物品不要放在宿舍，以免被盜；

5、禁止參加非法集會等不文明活動；注意飲食，確保身體健康；在車上遇到陌生人給的吃、喝物品，不要接受；

6、離校期間保持手機暢通，輔導員可以隨時保持聯系，由于離校無法及時得到的通知產生的后果，個人承擔責任；

7、最后一名離開宿舍的同學一定要拔下電源插頭、關好水電和窗戶、鎖好宿舍門，每位同學請保管好自己的貴重物品，最后一名離開宿舍的同學，需到輔導員處領取封條，離校簽字；

8、離校前，主動在輔導員處留下便于聯系的聯系電話，并在到家后立即向輔導員報平安；開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯系，并告知原因，履行請假手續；（不允許出現買不到車票的情況）

9、離校之際，不允許外出旅游或組團、結隊旅游、如有外出打工或工作等，必須到輔導員處親自辦理相關手續（需家長寫情況說明一份，并簽字；

本人已了解離校溫馨提示及學校學生手冊的各項規定，并確定已經告訴家長、輔導員，離校時間和去向，承諾嚴格按照學校各項規定來執行，同時保證以上填寫信息屬實，確保準時返校！

離校后所有行為均視為自身行為，如果出現違法亂紀行為以及其他一切安全事故責任，本人自行承擔全部責任。

學生（簽字）： xx

家長（簽字）：xx

xx年xx月xx日

離校學生承諾書篇十三

尊敬的學院領導：

您好！本人是xx工程學院xx-xx級x班的學生xxx，在此感謝學院為我們這些學子提供如此優良的學習環境和完善的實習設備，讓我們學到扎實的技術，鍛煉社會適應能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我現在培訓于xx-x，經家長同意，特向學院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點：

1、本人在離校期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全；

2、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

3、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不作出任何有違院規院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

4、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況。

5、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向工作單位和學院報告，以爭取事情的妥善解決。

6、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

7、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

感謝學院對我的培養，真誠地祝愿我們的母校在未來的發展道路上能夠一帆風順，佳績連連，為更多的有志學子鋪路搭橋，助其實現自己的人生價值。

再次感謝學院對我們的諄諄教誨和辛勤培育。

xxx

xxxx年xx月xx日

離校學生承諾書篇十四

為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關規定，特擬訂如下安全責任書。本安全責任書學校與學生簽訂。

一、學生在假期離校期間，經學生家長和學校領導同意并簽訂安全責任書,等辦理相關手續后，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生學生及家長承擔；

二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《學生管理手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾；

三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生學生及家長承擔責任；

四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生學生及家長負責；

五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負；

六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生學生及家長負責；

七、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負；

八、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生學生或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任；

九、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力；

十、此安全責任書一式兩份，學生學生、學校各執一份，具有同等效力。

學校（蓋章）：南陽市仲景衛生中等職業學校

學生簽字：

__年__月__日

家長簽字：

__年__月__日

離校學生承諾書篇十五

在中秋、國慶節離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關要求和規定，現進一步將相關內容承諾如下：

一、我在乘坐交通工具往返時做到了帶口罩，注意環境通風，做到了經常洗手，與陌生人盡量保持距離;

二、在離校期間，我沒有提前返校，在假期結束時返校途中，我堅決做到了避免交叉傳染，避免給同學的身體健康帶來不安全因素;

三、放假期間，我做到了只在家處理個人事務，沒有外出旅游，沒有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場所去，沒有參加人多的大型聚會(包括同學聚會)等活動，沒有與看起來身體不適和有發燒及咳嗽癥狀的人密切接觸;

四、放假期間，我努力做到了注意個人衛生，特別是咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手;

五、我做到了放假期間，每天檢測體溫，并且在返校前進一步檢查了體溫，在確認體溫正常后才開始返校;

六、我承諾做到返校一周內主動接受學院體溫測試;如果發現自己或身邊同學有流感疑似癥狀時，第一時間報告輔導員老師;

七、我承諾做到返校后一周內不去其他宿舍串門，自己也會主動謝絕其他宿舍人進入本宿舍串門;

八、如果因為我自己未履行放假前簽署的相關承諾書要求而導致自己周圍同學感冒、發燒等現象，我會根據情況嚴重程度主動的接受學院給予的相關處罰，直至開除學籍;

為了個人和他人的健康、社會的穩定，我保證以上情況屬實，。

承諾人(學生)簽字：xx

班級姓名：xx

家長(監護人)簽字：xx

xx年xx月xx日