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民事糾紛人民調解協議書范本(三篇)

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民事糾紛人民調解協議書范本(三篇)
時間:2022-12-25 19:50:24     小編:zdfb

在日常學習、工作或生活中,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫?接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。

民事糾紛人民調解協議書范本篇一

卷 宗 卷 號:__________________________ 調解日期:__________________________ 立卷日期:__________________________

調 解 申 請 書

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或 糾紛事實及申請事項: 特申請 人民調解委員會予以調解。 申請人(簽名) 登記日期 年 月 日

住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):

民間糾紛受理調解登記表

糾紛類別: 編號: 當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務): 糾紛簡要情況: 經調解,于 年 月 日達成如下協議: 協議履行情況: 因調解不成,于 年 月 日告知當事人 因 ,決定不受理該糾紛,告知當事人 。 登記人(簽名) 登記日期 年 月 日

調 查 筆 錄

時間 地 點 事由 參加人 被調查人 筆錄: 被調查人(簽名) 調查人(簽名)

記錄人(簽名)

調 解 筆 錄

時間 地 點 事由 參加人 當事人 筆錄: 當事人(簽名) 調解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)

人民調解協議書

編號:

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務): 糾紛簡要情況: 經調解,自愿達成如下協議: 履行協議方式、地點、期限: 本協議一式 份,當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名) 年 月 日(人民調解委員會印)

回 訪 記 錄

當事人 調解協議編號 回訪事由 回訪時間 回訪情況:

回訪人(簽名) __________________________年 月 日

民事糾紛人民調解協議書范本篇二

醫療機構名稱:__________ 醫療機構法定代理人:__________

調解機構:__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業 __________

協議地點:____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療,其間,醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意,醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由醫患雙方共同遵照執行。

第一條:醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條:醫院同意向患方實行一次性經濟補償:__________ (¥_____元 )

第三條:醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項后,醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條: 本協議一式三份,醫患雙方各執一份,另一份由醫方交主管部門備案,協議自雙方代表人簽字后,醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構(代表人署名):__________

醫方代表人簽字:__________ 醫方法定代表人(簽章):__________

患方簽字:__________

簽注日期:_____年_____月_____日

民事糾紛人民調解協議書范本篇三

編號:___________________________

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法

定代表人姓名和職務): 糾紛簡要情況:

自愿達成如下協議 履行協議方式、地點、期限: 本協議一式 份,當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員簽字

年 月 日

(人民調解委員會印)

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