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勞動仲裁申請書表篇一
申請人：吉軍軍，男，_____2年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省xx公司。用工性質：聘任制。
住址：山西省洪洞縣.
被申請人:山西省和順縣隆華
地址：山西省和順縣
勞動_____請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元_________18月；2、一次性就業補助金3000元_________9月；3、一次性傷殘補助金3000元_________8月。
事實與理由:
20_________年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_________年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月25日
勞動仲裁申請書表篇二
申請人：__________________
地址：_________________
郵編：_________________聯系方式：_________________
委托人代理人：_________________
地址：_________________
聯系方式：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________地址：_________________
郵編：_________________聯系電話：_________________
案由：_________________
仲裁請求：_________________
事實和理由：_________________
證據和證據的來源，證人姓名和住址：_________________
人證：_________________
一、被申請方人證：_________________
1、王_______________電話：_________________地址：_________________
2、劉_______________電話：_________________地址：_________________
二、申請方人證：_________________
1、_________________路南側的_______________五期第十二棟單元的號房業主。
地址：_________________
郵編：_________________聯系方式：_________________
2、_________________南側的_______________五期第十二棟單元的號房業主。
地址：_________________
郵編：_________________聯系方式：_________________
物證：_________________
此致
_______________仲裁委員會
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁申請書表篇三
申請人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。
被申請人：__________有限公司?住所地：________________________，法定代表人：_______，聯系電話________________。
請求事項：
1、要求依法解除勞動合同關系并支付經濟補償金（1個月工資）共計人民幣________元；
2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣________元，并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元；
3、要求被申請人補交_____年___月至勞動合同解除之日止的養老_____、醫療_____、工傷_____等社會_____費用；
4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣________元。
事實與理由：
申請人于_____年___月___日進入被申請人單位從事?保潔?工作，簽訂勞動合同。申請人月平均工資為________元/月。
入職以來，被申請人從未繳納過養老_____、醫療_____、工傷_____等其他社會_____費用。
自上班之日起，申請人在工作日經常加班，且從未享受過休息日及法定節假日，但是被申請人從未支付過期間的加班工資。
從_____年___月開始，被申請人從未按時足額給申請人發放工資。至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。
此致
________________勞動爭議_____委員會
申請人：________
_____年___月___日
加班費計算詳單：（天平均工資：________元÷________天=________元/天）
1、雙休日加班費：________天_________________元/天_________1=________元
2、法定節假日加班費：________天_________________元/天_________2=________元
3、工作日加班費：（按計時工作日計算?共48.5小時）________元/天÷8小時_________________元÷2=________元
4、合計：總加班費：______________元
