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手術簽字責任篇一
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史(有 無)
2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
3.有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無)
4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5.是否處于月經期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎癥期(是 否)
在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。
經治醫生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出
2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，
4.拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。
6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。
__________口腔
手術簽字責任篇二
手術合同病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
__________________________________________________
二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫院(診所)
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。
手術簽字責任篇三
x x x 人 民 醫 院
手 術 知 情 同 意 書 (顱腦部分)
患者姓名 性別 年齡 民族 身份證號碼
科室 床號 住院日期 年 月 日 病案號
術前診斷 擬手術醫師
擬行手術 擬行麻醉
擬手術日期 年 月 日，臨時更改為 年 月 日。
術中術后可能存在的風險和意外情況，現告知如下：
1、 手術有生命危險甚至發生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺腎合并癥等);
2、 術后可能出現運動感覺障礙加重(運動障礙就是肢體不能活動、活動能力差或者活動不協調，不能產生有效運動，屬癱瘓或不全癱瘓，還包括面癱、單癱、偏癱、截癱、眼球活動不能或不好及復視;感覺障礙就是不知道疼痛或肢體活動定位不準確等)、大小便功能障礙(尿失禁、尿潴留、便秘或腹瀉等)、顱內或椎管內及傷口感染、腦脊液漏等情況;
3、 術后可能出現癲癇、失語(失讀、失認、失寫等)、失明、失聰(耳聾)、尿崩癥(排尿量異常增多，電解質紊亂)、昏迷不醒、智能減退、精神性格變化、肺部感染、消化道出血和中樞性高熱或體溫不升等并發癥;
4、 手術不一定能遏制疾病的繼續發展(如神經細胞凋亡等)，不一定能達到預期療效，病情繼續加重;
5、 術后可能因顱內出血、腦水腫、腦梗塞等情況再次手術;
6、 術后可能出現顱內硬膜下積液、顱內積氣;
7、 術后有手術瘢痕，可能影響美觀;
8、 手術不一定能全部切除病變，術后有復發的可能性，術后可能需要放化療;
9、 術中可能因病情需要行去顱骨瓣減壓，術后會有顱骨缺損，需二期行顱骨修補手術;
10、顱骨修補手術患者可能發生傷口和顱內感染，需再次手術取出修補材料;術中分離皮瓣困難需終止手術
11、分流手術患者術后可能出現顱內和/或腹腔感染、分流管阻塞等情況再次手術取管;
12、有其它意想不到的情況發生的可能。
13、同意使用手術用材料
14、同意在手術中使用顱骨螺釘(顱骨鎖，費用昂貴)固定顱骨瓣;
15、同意醫生根據術中情況使用人工硬腦膜補片修補損傷或缺損的硬腦膜，費用昂貴;
16、其它情況如：
我已詳細閱讀以上內容，對醫師護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此手術， 做術中快速冰凍切片。
我明白在本次手術中，在不可預知的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我受權醫師在遇有緊急情況下，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部費用。
我知道在本次手術開始之前，我可以臨時簽署(拒絕醫療同意書)，以取消手術同意書的決定。
患者/法定監護人/委托代理人/簽名
日期 年 月 日
主治醫師或獲得受權的醫務人員簽名
日期 年 月 日
科主任(上級醫師)簽名
日期 年 月 日
