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民事糾紛調(diào)解申請書格式真實圖篇一

上訴人(原審原告)李x，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。

法定代理人李x(李x之父)。

上列當事人的委托代理人李x，南京正宏律師事務所律師。

上列兩當事人的委托代理人袁x，男，教師，住xx縣新城中學宿舍。

被上訴人(原審被告)xx縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地xx縣劉新鎮(zhèn)街道。

法定代表人朱x，商業(yè)總店經(jīng)理。

委托代理人陳x，江蘇石城律師事務所律師。

委托代理人祝x，男，xx縣供銷合作社科長，住xx縣供銷合作社宿舍。

案由：人身損害賠償

上訴人李x、李x不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失。

20xx年10月12日李x從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李x、李x父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李x為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李x頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李x面部損傷屬五級傷殘。李x父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元。

爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李x、李x于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李x、李x的訴訟請求后，李x、李x不服，向本院提起上訴。

本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：

一、商業(yè)總店賠償李云、李x經(jīng)濟損失42萬元。扣除已付1萬元，余款32萬元，本調(diào)解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔250元，李x負擔50元。

上述協(xié)議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長：沈

審判員：

民事糾紛調(diào)解申請書格式真實圖篇二

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū) 村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及()臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：李x x

x年02月27日

民事糾紛調(diào)解申請書格式真實圖篇三

交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

請求事項

一、請求賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計x元。

事實與理由

申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

此致

交警隊

申請人：

年 月 日