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2023年民事糾紛調解申請書格式真實圖(三篇)

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2023年民事糾紛調解申請書格式真實圖(三篇)
時間:2022-12-27 15:09:41     小編:zdfb

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民事糾紛調解申請書格式真實圖篇一

上訴人(原審原告)李x,男,20xx年出生,漢族,學生,住址同上。

法定代理人李x(李x之父)。

上列當事人的委托代理人李x,南京正宏律師事務所律師。

上列兩當事人的委托代理人袁x,男,教師,住xx縣新城中學宿舍。

被上訴人(原審被告)xx縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店),住所地xx縣劉新鎮街道。

法定代表人朱x,商業總店經理。

委托代理人陳x,江蘇石城律師事務所律師。

委托代理人祝x,男,xx縣供銷合作社科長,住xx縣供銷合作社宿舍。

案由:人身損害賠償

上訴人李x、李x不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決,向本院提起上訴,請撤銷原判,判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。

20xx年10月12日李x從商業總店購買煤油1公斤,次日晚17時許將其用于照明發生爆炸,致李x、李x父子被燒傷。經醫院診斷:李x為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李x頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°~ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李x面部損傷屬五級傷殘。李x父子住院治療期間,商業總店支付了醫療費1萬元。

爾后,雙方就賠償問題協商未果,李x、李x于20xx年5月訴至原審法院,要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李x、李x的訴訟請求后,李x、李x不服,向本院提起上訴。

本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自愿達成以下協議:

一、商業總店賠償李云、李x經濟損失42萬元。扣除已付1萬元,余款32萬元,本調解書送達之日給付5000元,今年12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付7000元。

二、一審訴訟費250元,二審訴訟費50元,合計300元,商業總店負擔250元,李x負擔50元。

上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

審判長:沈

審判員:

民事糾紛調解申請書格式真實圖篇二

xx縣公安局xx派出所:

本人李,系永建轄區 村委會x村村民,x年12月26日21時許,本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵,隨后,楊及家人用木棒將我打傷,導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療,花去醫療費87911.04元,還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及()臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,導致我產生了巨額醫藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭,順應目前我國的“大調解”居民,構建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人:李x x

x年02月27日

民事糾紛調解申請書格式真實圖篇三

交警隊:

申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯系電話:住址或單位

請求事項

一、請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計x元。

事實與理由

申請人與于x年xx月xx日時分,在路段發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

交警隊

申請人:

年 月 日

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